Feitenonderzoek toezichtsketen en tekortkomingen hierin kleine- en middelgrote slachthuizen Noord-Nederland (bijlage bij 28286,nr.1065) - Main contents

FEITENONDERZOEK TOEZICHTSKETEN EN TEKORTKOMINGEN HIERIN KLEINE- EN MIDDELGROTE SLACHTHUIZEN NOORD-NEDERLAND

In opdracht van

Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit

Katwijk, 04-09-2019

Inhoudsopgave

1 BEGRIPPENLIJST 4

2 Samenvatting en bevindingen 7 2.1 Aanleiding 7 2.2 Doel van dit onderzoek 7 2.3 Afbakening van het onderzoek 8 2.4 Onderzoeksvragen 8 2.5 Bevindingen 9

• I. 

  Ontbreken uniformiteit bij handhaven 9 II. Lekken van informatie 10 III. Onvoldoende analyse en coördinatie misstandmeldingen België/Duitsland 11 IV. Gebrekkige handhavingscultuur 11 V. Onvoldoende sturingsinformatie 12 VI. Onvoldoende regie op meldingen misstanden 13 VII. Capaciteitsgebrek Keuren 13 VIII. Omslachtig administratief proces voor rapporteren en opvolging 14 IX. Eerdere onderzoeken 14

2.6 Beantwoording onderzoeksvragen 15 Onderzoeksvraag 1 15 Onderzoeksvraag 2 16 Onderzoeksvraag 3 17 Onderzoeksvraag 4 17 Onderzoeksvraag 5 18 Onderzoeksvraag 6 19 Onderzoeksvraag 7 21

3 OMSCHRIJVING OPDRACHT EN AANLEIDING ONDERZOEK 22

4 DOEL VAN HET ONDERZOEK 23 4.1 Afbakening onderzoek 23

5 ONDERZOEKSAANPAK 24 5.1 Het houden van gesprekken 24 5.2 Oproepen via intranet NVWA 25 5.3 Analyseren van documenten en informatie 25

6 ACHTERGRONDEN EN ORGANISATORISCHE VERANDERINGEN NVWA 26 6.1 Taken en verantwoordelijkheden NVWA 26 6.2 Geschiedenis huidige NVWA 26 6.3 Functieprofielen 27 6.4 Inspectieproces bij KMG-slachterijen 27 6.5 Organisatiestructuur NVWA 28 6.6 Toezichtkader NVWA 2015 28

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

6.6.1 Bevindingen onderzoek inhoud Toezichtskader NVWA 2015 30 6.7 Ketenpartner B.V. KDS 31

6.7.1 Aanvullende opmerkingen 32 6.7.2 Informatie ontvangen van NVWA m.b.t. klachtenregistratie KDS 35 6.7.3 Diverse gesprekken (ex-)medewerkers KDS 35

6.8 Ketenpartner uitzendbureaus Flexvet en Vetwork 36

7 RELEVANTE WETGEVING 36

8 ALGEMEEN EN SPECIFIEK INTERVENTIEBELEID NVWA 36

9 OPERATIONEEL ADMINISTRATIEVE SYSTEMEN 38

10 ONDERSTEUNENDE SYSTEMEN NVWA M.B.T. VERWERKEN MELDINGEN 38 10.1 Melding Ondersteuning Systeem (MOS) 38 10.2 Summ-IT 39 10.3 Systeem Integriteitsmeldingen 39

11 TOEZICHT EN HANDHAVING IN DE PRAKTIJK 39 11.1 Processchema 42 11.2 Toelichting op Planning 44 11.3 Bevindingen uit het onderzoek met betrekking tot het bekend zijn van planningsinformatie 46

12 TOELICHTING OP EXPORT 47 12.1 Bevindingen met betrekking tot export 47

13 TOELICHTING PROCES MELDEN MISSTANDEN 52 13.1 Circulaire 52 13.2 Beschrijving mogelijkheden voor het doen van meldingen 53

14 VERMEENDE MISSTANDEN GEMELD IN DIT ONDERZOEK 63 14.1 Aanbieden niet-transportwaardige runderen bij KMG-slachterijen in Noord-Nederland en

onvoldoende en niet uniform handhaven door NVWA 63 14.2 Toedienen humane pijnstilling aan niet-transportwaardige runderen 66 14.3 België-route met betrekking tot niet-transportwaardige runderen 68

15 STRAFRECHTELIJK ONDERZOEK 68

16 OVERIG 70 16.1 Projectplan ‘Uniformering runderslachterijen aan-en afvoer’ 70 16.2 Doorontwikkeling afdeling Dier in relatie tot dierenwelzijn 70 16.3 Jaarplanning 71 16.4 Tactische inspecties 72 16.5 Ethiek en moraliteit 72 16.6 Uniformiteit 74 16.7 Onderzoek IAD 76

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

16.7.1 Rapport IAD 76 16.7.2 Opmerkingen rapporteurs 78

16.8 Ingezette verbeteractiviteiten 78 16.9 INSPECT 79

16.9.1 Stopzetten project INSPECT 80 16.10 Feitencheck op conceptrapportage door NVWA 81

17 SLUITING RAPPORTAGE 81

18 BIJLAGEN 82

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

1 BEGRIPPENLIJST

Definities en afkortingen

AB Antibiotica-onderzoek. ABB Audit- en Bedrijven Beheer. AM-keuring Ante-mortemkeuring (keuring vóór het slachten). BB Bedrijvenbeheerder. Dit is in de meeste gevallen een officiële dierenarts, die contactpersoon is tussen de NVWA en het bedrijf waarvoor hij of zij de aangewezen bedrijvenbeheerder is. Bedwelmen Iedere bewust gebruikte methode die een dier pijnloos in een staat van bewusteloosheid en gevoelloosheid brengt, met inbegrip van methoden die onmiddellijk de dood tot gevolg hebben. BO Bacteriologisch Onderzoek. CL Controlelijst. Combiformulier Communicatieformulier tussen NVWA en KDS t.a.v. informatie over AM- en PM-keuringsopdrachten en -resultaten op slachthuizen met niet-permanent toezicht. DAG Dood Aangevoerd. DBP Dierlijk Bijproduct. Dierlijke bijproducten Dode dieren of delen van dieren, producten van dierlijke oorsprong of andere producten die uit dieren zijn verkregen en die niet voor menselijke consumptie bestemd zijn, met inbegrip van oöcyten, embryo’s en sperma. Doden Iedere bewust gebruikte methode die resulteert in de dood van een dier. DOS Dood Op Stal (voor of na de AM-keuring). Dubieus VKI Een VKI-verklaring waarvan de OD de betrouwbaarheid betwijfelt. DWZ Dierenwelzijn. DZ/ZO Dierziekte/Zoönose verdenking. Elektronisch merk Merk, voorzien van een elektronische transponder, geplaatst in een oormerk, maagbolus, injectaat of pootband. EVC Export Verzamel Centrum. Exploitant De natuurlijke of rechtspersonen die de feitelijke controle hebben over een dierlijk product, waaronder vervoerders, handelaren en gebruikers. FAVV Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (België). Gekweekt wild Gekweekte loopvogels en gekweekte landzoogdieren, anders dan als landbouwhuisdier gehouden hoefdieren. GMC Geschikt voor Menselijke Consumptie. GOS Gedood Op Stal (voor of na de AM-keuring). GTS Geen Toestemming tot Slachten. HMC Humane Consumptie. IAD Interne Audit Dienst. IOD Inlichtingen en Opsporingsdienst. I&R Identificatie & Registratie van dieren. I&R Database Database van RVO, inloggen met NVWA-inloggegevens. Identificatiedocument Document dat dient ter identificatie van een dier, zoals een paspoort. IKB Integrale Keten Beheersing.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Interventie Elk instrument dat de NVWA gebruikt om naleving van wettelijke voorschriften te bevorderen.

Kadaver Een dood dier (in de huid).

Karkas Het hele slachtdier na slachting en uitslachting (punt 1.9 van Bijlage I bij Verordening (EG) nr. 853/2004).

KDS Kwaliteitskeuring Dierlijke Sector.

KCC Klant Contact Centrum van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. KMG-slachthuizen Kleine en middelgrote slachthuizen. LDD Levende dieren en diergezondheid. MOS Meldingen Ondersteuningssysteem. MRL Maximale Residu Limiet is het wettelijk toegestane maximale residu (restgehalte) van een stof in of op levensmiddelen. NEN Nederlands Normalisatie Instituut. NI-dieren Officieel geregistreerde niet-identificeerbare dieren. Noodslachting Het slachten (buiten een slachthuis) van een voor het overige gezond dier dat een ongeval heeft gehad en om welzijnsredenen niet levend naar het slachthuis kan worden vervoerd. NVIC NVWA Incidenten en Crisis Centrum NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. OA’s KDS Officiële assistenten van de Kwaliteitskeuring Dierlijke Sector. Deze medewerkers verrichten PM-keuringshandelingen onder verantwoordelijkheid van de officiële dierenarts van de NVWA. OBIEE Oracle Business Intelligence Enterprise Edition (software). OD Officiële Dierenarts NVWA. OMC Ongeschikt voor Menselijke Consumptie. Oormerk Merk bestaande uit twee delen, dat ter identificatie van een dier door de oorschelp is aangebracht. PM-keuring Post-mortemkeuring (keuring ná het slachten). Positieve lijst Diergeneesmiddelenlijst zoals bedoeld in VO (EG) 1950/2006. Productiedieren Dieren die gefokt of gehouden worden voor de productie van levensmiddelen, wol, huiden, pelzen of andere producten. Roodvlees (Vlees van) als landbouwhuisdier gehouden hoefdieren en gekweekt wild. Rendac Betreft de naam van een organisatie die een aantal destructiebedrijven heeft. RvB Rapport van Bevindingen: een schriftelijk verslag waarin de inspecteur de feiten en omstandigheden met betrekking tot de geconstateerde overtreding vastlegt. Het RvB is bestemd voor het nemen van een bestuurlijke maatregel, te weten een bestuurlijke boete en/of een herstelsanctie of schriftelijke waarschuwing. Rekkelijken en Rekkelijken kennen een wat ruimere interpretatie van de wet- en regelgeving preciezen en maken doorgaans veelal gebruik van de professionele ruimte om hier een eigen invulling aan te geven. Preciezen houden zich over het algemeen strak aan wet- en regelgeving en maken minder gebruik van de hen geboden professionele ruimte. SA Systeem Audit. SI Systeem Inspectie. Slachtafval Vers vlees dat geen deel uitmaakt van het karkas, inclusief ingewanden en bloed.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Slachten Doden van dieren door (bedwelming en) verbloeden met als oogmerk productie van vlees voor menselijke consumptie.

Slachthuis Elke voor het slachten van productiedieren gebruikte inrichting die onder de Vo. (EG) nr. 853/2004 valt.

SPEC IB Specifiek Interventiebeleid.

SPIN Tijd en Inspectie Registratiesysteem SRM Gespecificeerd risicomateriaal. Stallijst Verzamel- en overzichtslijst t.a.v. aantallen en soorten dieren die worden aangeboden voor het ondergaan van een AM-keuring. STDA Senior Toezichthoudend Dierenarts. Een STDA wordt ingezet voor officiële dierenartstaken en gedeeltelijk (± 40%) ingezet voor ondersteunende taken. TBM Team Bestuurlijke Maatregelen. TDA Toezichthoudend dierenarts. TL Teamleider. UBN Uniek bedrijfsnummer: verplicht voor iedere locatie waar runderen, varkens, schapen, paardachtigen, pluimvee en geiten worden gehouden. Uitstootkoeien Melkkoeien die onvoldoende productief zijn geworden voor de melkveehouderij. Uniek levensnummer Een unieke, alfanumerieke code waarin gegevens zijn verwerkt over een paard-achtige of herkauwer, en de database en het land waarin deze gegevens voor het eerst werden opgeslagen. UT Uniformiteitsteam. Verklaring Dit formulier wordt in drievoud opgemaakt (exemplaar voor noodslachting, eigenaar/houder, praktiserend dierenarts van de AM-keuring en NVWA). ook wel ‘attest’ Genoemden dienen dit formulier tenminste één jaar te bewaren ten behoeve genoemd van controle door de bevoegde instanties. Het formulier beschrijft het ongeval en de gevolgen voor het dier, de datum en het tijdstip waarop het ongeval heeft plaatsgevonden en de datum en het tijdstip waarop het dier bedwelmd en verbloed is. VETO Verscherpt Toezicht. VKI Voedselketeninformatie zoals bedoeld in VO (EG) 853/2004, VO (EG) 854/2004 en VO (EG) 2074/2005. Vlees Eetbare delen van de in de punten 1.2 tot en met 1.8 bedoelde dieren van Bijlage I bij Vo (EG) nr. 853/2004. VOS Verzamelstaat Onderzoekgegevens Slachtdieren. VOS-formulier Een officieel (door de) NVWA (erkend) formulier voor het vastleggen van de keuringsresultaten. Wachttijd Wachttermijn die volgens de registratiebeschikking moet worden geregistreerd aangehouden. diergeneesmiddel Wachttijd niet De wachttermijn die ten minste even lang is als de wachttermijn die m.b.t. de geregistreerd diersoort waartoe het dier behoort, is aangegeven bij het middel. Indien het diergeneesmiddel een niet-geregistreerd diergeneesmiddel betreft is de wachttermijn 28 dagen voor vlees van pluimvee of zoogdieren, met inbegrip van vet en slachtafval.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2 Samenvatting en bevindingen

2.1 Aanleiding

In de rapporten ‘Vanthemsche II’( http://edepot.wur.nl/176652 ) en Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) ‘Risico’s in de vleesketen’ ( https://zoek.officielebekendmakingen.nl/blg 309244.pdf ) van 2011 en 2014, zijn aanbevelingen gedaan met betrekking tot handhaving en het houden van uniform toezicht door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). Dit was ter verbetering van het dierenwelzijn en voedselveiligheid. Er zijn verschillen in handhavingscultuur geconstateerd, die hebben geleid tot spanningen tussen NVWA- functionarissen en tot onduidelijkheid en irritatie bij de bedrijven waarbij inspecties plaatsvinden. Dit heeft in 2014 geleid tot het ‘Verbeterplan Vleesketen’ van de NVWA, waarin beleid en procedures zijn vastgelegd ter bevordering van onder andere een uniforme handhaving.

Ondanks dit verbeterplan en eerdere ingrepen van het OM bij slachthuizen, hebben de inspecteur-generaal (IG) van de NVWA en de minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) signalen gekregen over het slecht functioneren van enkele middelgrote slachthuizen in Noord-Nederland. Deze signalen hebben ook aandacht gekregen in de media en betreffen het schenden van regelgeving rondom dierenwelzijn, het slachten van zieke dieren en fraude.

Op 11 december 2018 informeerde de IG van de NVWA de minister van LNV over zijn zorgen met betrekking tot de naleving van regelgeving ten behoeve van dierenwelzijn en hygiëne bij een aantal middelgrote slachthuizen in Noord-Nederland. De Interne Audit Dienst (IAD) van de NVWA kreeg de opdracht om na te gaan of er hiaten zijn in de toezichtketen van ‘boer tot en met slachthuis’. Op 9 juli 2019 werd een IAD-rapport uitgebracht waarin 20 inherente risico’s worden benoemd, alsmede een vijftal algemene bevindingen.

Om er zeker van te zijn dat de NVWA de goede stappen heeft ondernomen en onderneemt, heeft de inspecteur-generaal van de NVWA de secretaris-generaal van het ministerie van LNV verzocht een onafhankelijk extern onderzoek te laten uitvoeren naar de gang van zaken rond (signalen over) de noordelijke slachthuizen en de wijze waarop de NVWA hierop heeft gereageerd.

2.2 Doel van dit onderzoek

Het verkrijgen van inzicht in de manier waarop:

• • 

  (uniforme) toepassing van het algemene en specifieke interventiebeleid plaatsvindt; • informatiestromen van en naar slachterijen verlopen; • de NVWA omgaat met signalen over de werking van deze toezichtketen en de

  tekortkomingen

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2.3 Afbakening van het onderzoek

Voor de aanvang van het onderzoek is de scope van het onderzoek afgebakend. Bij de beantwoording van de onderzoeksvragen heeft het onderzoeksteam zich met name gericht op de manier waarop er binnen de NVWA is gereageerd op meldingen van misstanden bij de kleine en middelgrote slachthuizen (KMG-slachthuizen) in Noord-Nederland. Voor wat betreft de duiding van het begrip ‘misstanden’ is voor deze rapportage de beschrijving van misstanden aangehouden, zoals benoemd in meerdere media-publicaties, te weten:

• 1. 

  het transporteren van niet-transportwaardige runderen (wrak vee) naar KMG-slachterijen in Noord-Nederland;

• 2. 

  het toedienen van maskerende middelen (niet toegestane humane pijnstilling) aan niettransportwaardig runderen;

• 3. 

  export van wrak vee naar met name België en Duitsland.

Punt 3 is als vraag toegevoegd tijdens het ingestelde onderzoek. Dit naar aanleiding van publicaties van meldingen rondom misstanden op het gebied van dierenwelzijnsaspecten bij export van vee naar België en Duitsland, én de vraag op welke manier de NVWA op die meldingen heeft geacteerd.

Het feitenonderzoek richt zich op de gehele toezichtsketen, met uitzondering van toezicht op het verblijf van dieren op de boerderij, hetgeen buiten de scope van dit onderzoek valt. De afbakening van het feitenonderzoek behelst de periode vanaf 1 januari 2015 tot en met juli 2019.

Er is geen onderzoek verricht naar de in dit onderzoeksrapport benoemde vermoedens van misstanden.

2.4 Onderzoeksvragen

Dit onderzoek dient ter beantwoording van de centrale onderzoeksvraag:

• 1. 

  Worden medewerkers van de NVWA of door de NVWA ingeschakelde derden op enigerlei wijze beperkt om hun toezichthoudende werkzaamheden op een juiste manier, en

  conform het geldende specifieke interventiebeleid, uit te voeren?

En ter beantwoording van de volgende deelvragen:

• 2. 

  Zijn deze (eventueel vastgestelde) beperkingen te bestempelen als tekortkoming? En in hoeverre zijn deze toe te schrijven aan individueel handelen, of het nalaten daarvan, van medewerkers van de NVWA of medewerkers die in opdracht van de NVWA werken?

• 3. 

  Kunnen er tekortkomingen (voor zover niet in de scope van het IAD-onderzoek meegenomen) worden vastgesteld ten aanzien van het totale toezichtsproces? Indien daar sprake van is, welke risico’s levert dit op?

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

• 4. 

  In hoeverre zijn de mogelijke risico’s en vastgestelde tekortkomingen toe te schrijven aan de manier waarop het algemeen- en specifieke interventiebeleid in de praktijk niet, of

  niet op voorgeschreven wijze, wordt toegepast door de individuele medewerkers van de NVWA, medewerkers KDS en derden? Zijn er andere aan de NVWA toe te rekenen oorzaken en zo ja, welke zijn dat?

• 5. 

  Is er sprake van het bedoeld of onbedoeld delen van vertrouwelijke informatie met de betreffende slachthuizen? Indien daar sprake van is, welke risico’s brengt dit met zich mee voor het toezichtsproces en de positie van de NVWA?

• 6. 

  Hoe zijn de procedures voor het melden van misstanden bij de NVWA beschreven en geborgd? En hoe wordt hier in de praktijk mee omgegaan?

• 7. 

  Zijn alle signalen over vermeende misstanden in beeld?

Deze vragen worden aan het eind van dit hoofdstuk beantwoord.

2.5 Bevindingen

• I. 

  Ontbreken uniformiteit bij handhaven

  Er wordt, ondanks inspanningen van de NVWA, niet op de gewenste uniforme wijze gehandhaafd. Dit is in strijd is met het vastgelegde beleid en de procedures uit het ‘Verbeterplan Roodvlees’. Daarmee is ook geen adequate opvolging gegeven aan de aanbevelingen uit de voornoemde rapporten uit 2011 en 2014.

  Bij toezichthoudend dierenartsen bestaan er aanzienlijke interpretatieverschillen over de transportwaardigheid en slachtwaardigheid van aangevoerde runderen. Dit is ruimer dan de professionele ruimte om een eigen invulling te geven aan de manier waarop de keuring wordt uitgevoerd. Daarmee wordt afgeweken van de gewenste uniforme handhaving.

  Door het tekortschieten in de uitvoering van het handhavingsbeleid en het hieraan verbonden niet of in onvoldoende mate sanctioneren, kan het transporteren van (in voorkomende gevallen) niet-transportwaardige runderen naar slachthuizen nog steeds plaatsvinden (het risico op het vervoer van niet-transportwaardige runderen zal overigens vermoedelijk nooit geheel kunnen worden uitgesloten).

  Op gelijksoortige constateringen wordt er verschillend geïntervenieerd. Waar de ene toezichthoudend dierenarts bijvoorbeeld een Rapport van Bevindingen (RvB) opmaakt voor een bestuurlijke boete, volstaat de andere met het geven van een mondelinge waarschuwing of laat het voor wat het is. In het kader van dit onderzoek is, onder andere naar aanleiding van verschillende verklaringen, gebruik gemaakt van de term ‘rekkelijken en preciezen’. Dit onderscheid is nog steeds aan de orde voor zover het de verschillen in werkwijze tussen de beide groepen betreft.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Een van de door de NVWA genoemde mogelijke maatregelen om te hechte relaties tussen toezichthoudend dierenartsen en exploitanten van slachthuizen (hierna te noemen exploitanten) en Export Verzamel Centra (EVC’s) te voorkomen, is het invoeren van een roulatiesysteem. De bedoeling van dit roulatiesysteem is dat toezichthoudend dierenartsen willekeurig op verschillende locaties kunnen worden ingezet. Dit systeem is niet ingevoerd. Als redenen worden capaciteitsproblemen (beperking woon-werkverkeer) genoemd en rechtspositionele aspecten (bijvoorbeeld de mogelijkheid om medewerkers over te plaatsen).

Als gevolg van het ontbreken van een roulatiesysteem én omdat door ‘rekkelijken’ substantiële interpretatieruimte wordt genomen, zijn er situaties ontstaan waarbij de ‘rekkelijken’ in discussie met ‘preciezen´ de kant kozen van de exploitant. Hiermee is dus een adequate en uniforme handhaving uitgebleven en is er in voorkomende gevallen geen RvB opgemaakt. In een aantal gevallen heeft dit verschil in interpreteren tot grote spanningen op de werkvloer geleid. Mede als gevolg daarvan is een toezichthoudend dierenarts - vallend onder de ‘preciezen’ - recent door een exploitant mishandeld.

Een aantal toezichthoudend dierenartsen voelt zich in de slachthuizen onveilig bij de uitvoering van hun werkzaamheden. Dit heeft onlangs geresulteerd in de invoering van een (tijdelijk) ‘vierogenprincipe’ bij een aantal slachthuizen in Noord-Nederland. Of deze maatregel afdoende is, kan nog niet worden beoordeeld.

Landelijk werkt de NVWA met een lijst ‘negatieve locaties medewerkers’. Op deze lijst is onder andere vastgelegd, welke toezichthoudend dierenartsen niet meer ingepland worden bij bepaalde exploitanten, vanwege door hen ervaren spanning of gevoel van onveiligheid op de in deze lijst genoemde locaties. Door de NVWA is gemeld dat zij op dit moment een viertal toezichthoudend dierenartsen vanwege ervaren spanning of gevoel van onveiligheid niet meer op bepaalde locaties inzetten.

Gedragsverandering blijft uit, mede omdat exploitanten, transporteurs, handelaren en het primaire bedrijf (de boer) hierop onvoldoende en niet consequent worden aangesproken. Daarnaast hebben zij vanzelfsprekend ook een eigen verantwoordelijkheid. De doelstelling om het dierenwelzijn te verbeteren en om misstanden te voorkomen, wordt niet behaald.

II. Lekken van informatie

Planningsinformatie over welke toezichthoudend dierenarts waar wordt ingedeeld, wordt binnen de NVWA onder circa 400 ontvangers (gebruikte NVWA e-mailaccounts) verspreid. In een aantal gevallen is informatie over de planningsgegevens gedeeld met exploitanten. Het is niet vast te stellen of dit bedoeld (bewust) of onbedoeld is gebeurd.

Het is niet uitgesloten en zelfs aannemelijk te veronderstellen dat exploitanten als gevolg hiervan in voorkomende gevallen sturen op het aanbod van mogelijk niet-transportwaardige runderen. Met andere woorden: deze runderen worden aangeboden op een moment dat het toezicht wordt uitgevoerd door een ‘rekkelijke’ dierenarts. Voorstelbaar is dat op deze wijze exploitanten een ‘streng’ keuringsklimaat proberen te ontwijken.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

III. Onvoldoende analyse en coördinatie misstandmeldingen België/Duitsland

Bij de export van runderen en van varkens vanaf respectievelijk Export Verzamel Centra (EVC’s) en de boerderij vindt een exportcertificering plaats, waarbij de runderen individueel als ‘fit for travel’ moeten worden beoordeeld. Dit gebeurt doorgaans letterlijk ‘op de klep van de vrachtwagen’.

Het is zeer waarschijnlijk dat er tijdens een aantal van die exportkeuringen tóch niettransportwaardige runderen en varkens met een exportcertificaat op transport zijn toegelaten. Dit vermoeden wordt versterkt omdat de Belgische en de Duitse toezichthouder verschillende meldingen aan de NVWA hebben gedaan over de aanvoer van niet-transportwaardige runderen en varkens.

Deze signalen, én ook signalen uit België over het toedienen van humane pijnstilling aan runderen, zijn sinds medio 2017 bekend bij het management van de NVWA. Hoewel hier in de vorm van pilots wel aandacht voor is geweest, heeft dit niet geleid tot een structurele, beleidsmatige NVWA-brede (Handhaven en Keuren) aanpak.

Exportkeuringen die op deze wijze plaatsvinden, kunnen dus een negatieve invloed hebben op het dierenwelzijn.

Voornoemde meldingen worden in Meldingen Ondersteuningssysteem (MOS) geregistreerd en door het Nationaal Contactpunt (NCP) voor aanvullend onderzoek uitgezet naar het team van de afdeling Veterinaire Keuring & Exportcertificering (VKE), waar de desbetreffende exportcertificering heeft plaatsgevonden. Deze meldingen uit België en Duitsland zijn niet altijd tijdig, consistent en volledig. Er vindt vanuit het NCP geen structurele analyse plaats van de meldingen en bevindingen uit eventueel uitgevoerd aanvullend onderzoek.

Geconstateerde en gemelde niet-transportwaardigheid van vee bij de aankomstlocatie in het buitenland, leidt sinds begin 2016 niet meer tot een Rapport van Bevindingen (RvB) voor de EVC of het betrokken primaire bedrijf/de betrokken transporteur in Nederland, waarbij wordt opgemerkt, dat het hier gaat om relatief zeer beperkt aantal dieren.

Vanwege capaciteitsgebrek bij de NVWA en (in het verleden) onvolledige meldingen van ontvangende slachterijen uit België en Duitsland, vindt er geen of onvoldoende coördinatie en analyse plaats op deze meldingen.

IV. Gebrekkige handhavingscultuur

Binnen VKE-teambesprekingen in Noord-Nederland zijn de problemen rondom keuren en handhaven veelvuldig besproken. Daarbij is gebruik gemaakt van casuïstiek. Dit heeft niet geleid tot overeenstemming tussen ‘rekkelijken’ en ‘preciezen’ over een meer uniforme werkwijze. Verregaande verschillen van inzicht en wederzijds onbegrip zijn tot de dag van vandaag aan de orde. In werkoverleggen en individuele gesprekken liepen de emoties soms hoog op, waardoor het onderwerp niet of nauwelijks meer ter sprake werd gebracht.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Door meerdere geïnterviewden is gesteld dat de handhavingsattitude van verschillende toezichthoudend dierenartsen onvoldoende is.

Gebruikmaking van de zogenaamde professionele ruimte (open normen) is een werkwijze die regelmatig door toezichthoudend dierenartsen wordt toegepast. Echter in een aantal gevallen is sprake van een te ruime toepassing van de professionele ruimte, die geleid heeft tot deze open norm.

Mede vanwege het ambulante en solistische karakter van de functie van toezichthoudend dierenarts bij met name kleine en middelgrote slachterijen (KMG-slachterijen) en exportkeuringen, is er een aansturingsprobleem ontstaan. Mede hierdoor zijn er toezichthoudend dierenartsen die nooit of nagenoeg nooit een Rapport van Bevindingen hebben opgemaakt.

Dat een aantal toezichthoudend dierenartsen niet of onvoldoende handhaaft, komt onder andere omdat zij bij de NVWA werden aangesteld in een periode waarin handhaven minder prioriteit had. Zij kunnen worden ondergebracht bij de ‘rekkelijken’ en zijn niet bereid gevonden om uitvoering te geven aan het vastgestelde handhavingsbeleid. Alle ondernomen initiatieven hebben niet geleid tot beëindigen van deze ongewenste situatie.

Door de NVWA zijn diverse personele ingrepen, zoals versteviging van het management, berispingen, overplaatsingen en terugplaatsingen in functies uitgevoerd. Verklaard is echter dat ‘harde personele ingrepen’ door leidinggevenden onvoldoende mogelijk zijn, vanwege het niet op orde hebben van personeelsdossiers en door personeelskrapte.

Verklaard is dat een aantal ‘rekkelijken’ (voornamelijk oudgedienden) vanwege het capaciteitsprobleem hun bestaande werkwijze hebben kunnen voortzetten .

De nieuw aangestelde toezichthoudend dierenartsen worden vanaf 2012 geselecteerd op een gewenste handhavingsattitude. Hier wordt ook aandacht aan besteed in de interne opleiding van de NVWA.

In het kader van het ‘Verbeterplan Vleesketen’ is in 2014 het Uniformiteitsteam (UT-team) opgericht met als doel het begeleiden van onder andere toezichthoudend dierenartsen op het gebied van uniformiteit. Dat gebeurt onder andere door hen te coachen op het gebruik van de applicatie M-Spin (een app om inspectiegegevens middels een smartphone snel te kunnen verwerken). Onvoldoende status en het ontbreken van ‘afgedwongen’ inzetbaarheid van medewerkers van het UT-team bij de toezichthoudend dierenartsen, leidt in de beoordeelde regio vooralsnog niet tot de gewenste verbetering op het gebied van uniform handhaven.

• V. 

  Onvoldoende sturingsinformatie

  Het ontbreekt de leidinggevenden aan voldoende sturingsinformatie. Informatie is versnipperd in verschillende systemen verwerkt en niet eenvoudig en efficiënt beschikbaar en inzichtelijk.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

VI. Onvoldoende regie op meldingen misstanden

Meldingen door burgers of medewerkers van de NVWA kunnen op verschillende manieren worden gedaan. Medewerkers doen dit doorgaans rechtstreeks bij hun leidinggevenden.

Er is geen centraal informatiepunt waar meldingen kunnen worden gedaan, worden geregistreerd of worden doorgezet naar de persoon of afdeling die deze zou moeten afhandelen of (laten) onderzoeken.

De beschikbare systemen zijn onvoldoende ingericht om meldingen adequaat te registreren en op te volgen en door te zetten naar een “probleemeigenaar”. Dit geldt ook voor meldingen die informeel of anoniem worden gedaan, waarbij een structuur van registratie, analyse en opvolging ontbreekt.

Mondelinge meldingen of meldingen per e-mail van medewerkers aan leidinggevenden worden

niet eenduidig opgepakt. Het hangt af van de manier waarop de ontvanger de mondelinge of

per e-mail gedane melding interpreteert en welke prioriteit diegene daaraan toekent.

Door het ontbreken van een adequate registratie van meldingen en het onvoldoende kunnen vaststellen van de ‘probleemeigenaar’, ontstaan problemen in de afwikkeling en het ontwikkelen van beleid ter voorkoming van misstanden.

Een beperkt aantal van de geïnterviewden heeft verklaard dat medewerkers zich niet vrij voelen om vermoedens van misstanden (intern binnen de NVWA of extern met name op het gebied van dierenwelzijn) te melden. Bij meldingen aan leidinggevenden of het ter sprake brengen binnen het team, voelt men zich vaak niet gehoord of niet serieus genomen.

Gebleken is dat door individuele medewerkers bij hun leidinggevende gemelde misstanden niet

adequaat zijn opgepakt. In één geval werd de aanpak van een mondelinge melding aan een

leidinggevende van een mogelijke misstand aan de melder zelf overgelaten.

VII. Capaciteitsgebrek Keuren

Door het gebrek aan personeel en de noodzaak om de dagelijks aangevraagde AM-keuringen (keuring voor het slachten), PM-keuringen (keuring na het slachten) en exportkeuringen conform planning uit te voeren, komen tactische inspecties (geplande inspecties die worden uitgevoerd door de toezichthoudend dierenarts op het gebied van onder andere dierenwelzijn en hygiënisch werken) onder druk te staan.

Bedrijfsbeheerders (toezichthoudend dierenartsen met een extra taak) hebben hierdoor onvoldoende tijd voor het structureel onderhouden van contacten met de exploitanten en de EVC’s die onder hun verantwoordelijkheid vallen. Daarnaast kan vanwege strakke tijdschema’s druk komen te staan op de kwaliteit en de volledigheid van AM-keuringen, PM-keuringen en exportkeuringen.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

VIII. Omslachtig administratief proces voor rapporteren en opvolging

De administratieve afhandeling en het vervaardigen van schriftelijke waarschuwingen en beschikkingen (bestuurlijke maatregelen) was in de onderzochte periode omslachtig en bewerkelijk. De teamleiding controleerde onvoldoende op de status van aangezegde Rapporten van Bevindingen (RvB) en op de uiteindelijk gegeven schriftelijke waarschuwingen of opgelegde bestuurlijke maatregelen.

Administratieve processen van verschillende betrokken afdelingen sluiten niet op elkaar aan en informatie kan alleen beschikbaar komen op basis van afzonderlijke bevragingen in systemen.

Rapporten van Bevindingen (RvB) worden eerst mondeling aangezegd en later door de toezichthoudend dierenarts als Word-bestand per e-mail gestuurd naar Interventie Bureau Dier (IBDier). IBDier is een afdeling binnen de directie Keuren van de NVWA die omstreeks 2010 is ontstaan om toezichthoudend dierenartsen administratief te ondersteunen bij hun handhavingstaken. Het duurt ongeveer vier maanden voordat IBDier een schriftelijke waarschuwing geeft.

Het Team Bestuurlijke Maatregelen (TBM) besluit of er op basis van een Rapport van Bevindingen (RvB) een bestuurlijke maatregel wordt opgelegd. In de praktijk heef het opleggen van een bestuurlijke boete een doorlooptijd van ongeveer drie maanden.

De vastlegging van schriftelijke waarschuwingen en eventuele bestuurlijke maatregelen vindt plaats op de T-schijf van de betreffende afdelingen en dus niet centraal.

IX. Eerdere onderzoeken

Een aantal constateringen uit het onderzoek ‘Vanthemsche II’ blijft actueel ondanks verschillende ingezette verbeterplannen.

Sommige conclusies uit het onderzoek van de OVV ‘Risico’s in de Vleesketen’ lijken anno 2019 nog steeds actueel, bijvoorbeeld een duidelijke scheiding tussen Keuren en Toezicht (Handhaven), waardoor er geen verwarring kan ontstaan over de rol van de publieke toezichthouder.

De toentertijd geconstateerde verschillen in de handhavingscultuur die leiden tot spanningen tussen NVWA-toezichthouders onderling (binnen teams) van dezelfde directie én tussen de directie Keuren en de directie Handhaven, zijn nog actueel. Dit zorgt voor onduidelijkheid en irritatie bij de bedrijven waarbij inspecties (keuringen) plaatsvinden. De NVWA onderschrijft de noodzaak van betere samenwerking tussen die verschillende organisatieonderdelen.

In een brief van 3 september 2013 van staatsecretaris S.A.M. Dijksma van het (toenmalige) Ministerie van EZ aan de voorzitter van de Tweede Kamer, is verwezen naar het rapport ‘Project Verbetering Toezicht Kleine en Middelgrote Slachterijen’ d.d. 2 september 2013. De conclusies uit dit rapport, onder andere de onvoldoende handhavingsattitude en een groot gebrek aan uniform toezicht en handhaven, zijn nog steeds actueel.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Eerdere aanbevelingen zijn kennelijk niet overgenomen of de voorgestelde aanpassingen zijn niet of niet volledig doorgevoerd. Deze hebben dus niet geleid tot een verbetering van de situatie, met als gevolg dat het dierenwelzijn op dit vlak onder druk blijft staan of de druk in ieder geval niet is verminderd.

2.6 Beantwoording onderzoeksvragen

Onderzoeksvraag 1

Worden medewerkers van de NVWA of door de NVWA ingeschakelde derden op enigerlei wijze beperkt om hun toezichthoudende werkzaamheden op een juiste manier, en conform het geldende specifieke interventiebeleid, uit te voeren?

Antwoord Er zijn omstandigheden op basis waarvan medewerkers van de NVWA of door NVWA ingeschakelde derden beperkt worden om hun toezichthoudende werkzaamheden op een juiste wijze en conform het geldende interventiebeleid uit te voeren.

Ingeschakelde derden zijn bijvoorbeeld: medewerkers KDS (officiële assistenten van KDS verrichten PM-keuringshandelingen onder verantwoordelijkheid van de toezichthoudend dierenarts) en/of practitioners (ingehuurde dierenartsen via twee daartoe geselecteerde uitzendbureaus).

De NVWA heeft op dit moment voor 29 domeinen Specifiek interventiebeleid opgesteld en gepubliceerd, dit betreft alle voor de hele NVWA van toepassing zijnde SPEC's. Deze zijn te vinden op de website van de NVWA. Van dit aantal is voor 7 domeinen het Specifiek Interventiebeleid in 2017 en 2018 al aangepast aan het aangescherpte Algemene interventiebeleid uit 2016. Het overige Specifiek Interventiebeleid wordt nog aangepast. Ook op niet vastgestelde SPEC’s kan handhaving plaatsvinden. Een door een inspecteur opgesteld RvB is de basis voor een op te leggen bestuurlijke maatregel.

Beperking A Verklaard en gebleken is dat dit interventiebeleid niet/onvoldoende bij een deel van de toezichthoudende dierenartsen en teamleiders bekend is.

Beperking B Onderdeel van dit beleid is het opmaken van een RvB. Het ontbreekt een aantal toezichthoudend dierenartsen aan de wil en de vaardigheden om een RvB op te maken. Gesteld wordt dat er daarnaast sprake is van tijdsdruk als het gaat om de uitvoering van de aangevraagde AM-keuringen, PM- keuringen en exportkeuringen.

Beperking C Toezichthoudend dierenartsen die belast zijn met voornoemde keuringen, ervaren in voorkomende gevallen ongeoorloofde druk van met name exploitanten. Dit heeft in Noord Nederland bij bepaalde locaties inmiddels geleid tot inzet middels een 4-ogen principe.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Tevens is vastgesteld dat de afdeling planning werkt met een Excel-bestand met de naam ‘negatieve locaties medewerkers’. In dit bestand staat onder andere op welke locaties bepaalde dierenartsen geen keuringsactiviteiten meer willen uitvoeren omdat zij op die locaties ‘geen veilige werkomgeving ervaren’. Door de NVWA is gemeld dat zij op dit moment een viertal toezichthoudend dierenartsen vanwege ervaren spanning of gevoel van onveiligheid niet meer op bepaalde locaties inzetten.

Beperking D De objectiviteit bij het beoordelen van intervenieerbare situaties komt in het gedrang. Door een capaciteitsprobleem bij de NVWA (omdat er een zo effectief mogelijke planning wordt opgesteld voor voornoemde keuringen), wordt er onvoldoende gerouleerd bij het inplannen van toezichthoudend dierenartsen op slachtlocaties. Dit heeft tot gevolg dat een aantal toezichthoudend dierenartsen, vanwege een inmiddels jarenlange relatie en verbondenheid met een exploitant, in de uitvoering van hun werkzaamheden meer oog heeft voor het economisch belang van de exploitant dan voor het strikt en uniform hanteren van het interventiebeleid.

Beperking E Toezichthoudend dierenartsen schrijven in voorkomende gevallen geen Rapporten van Bevindingen (RvB). Zij koppelen dit aan de te ruime professionele ruimte die zij als dierenarts menen te hebben.

Beperking F Vanwege tijdsdruk bij het dagelijks uitvoeren van aangevraagde keuringen, is er een gebrek ontstaan aan het structureel voeren van werkoverleg, het houden van intervisies en het bespreken van casuïstiek. Daardoor komt de gewenste uniformiteit in het gedrang.

Beperking G Een aantal toezichthoudend dierenartsen die recenter (de afgelopen jaren) zijn aangesteld bij de Directie Keuren in de regio Noord-Nederland, is bij herhaling niet serieus genomen als zij in incidentele werkoverleggen voorbeelden van interventies en casuïstiek inbrachten. Zij werden bekritiseerd en niet gesteund in hun interveniërend optreden.

Onderzoeksvraag 2

Zijn deze (eventueel vastgestelde) beperkingen te bestempelen als tekortkoming? En in hoeverre zijn deze toe te schrijven aan individueel handelen, of het nalaten daarvan, van medewerkers van de NVWA of medewerkers die in opdracht van de NVWA werken?

Antwoord De hierboven vastgestelde beperkingen zijn deels te bestempelen als tekortkoming.

Het door toezichthoudend dierenartsen niet of nauwelijks handhaven, geen Rapporten van Bevindingen opmaken (of niet in staat zijn deze op te maken) zijn tekortkomingen die zijn toe te schrijven aan het individueel handelen of het nalaten hiervan.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

De capaciteitsproblemen waardoor de kwaliteit van uitvoering van de AM-keuringen, PM- keuringen en exportkeuringen onder druk is komen te staan, is een tekortkoming die toe te schrijven is aan de NVWA. Deze geeft als oorzaak hiervan: een beperkt budget en een beperkte beschikbaarheid van dierenartsen op de arbeidsmarkt.

Het niet ingrijpen in jarenlange werkrelaties tussen toezichthoudend dierenartsen en exploitanten is een tekortkoming die deels wordt toegeschreven aan de desbetreffende toezichthoudend dierenarts en deels aan de NVWA-organisatie. Immers, de NVWA heeft niet ingegrepen in het ontstaan en laten voortbestaan van deze werkrelatie, bijvoorbeeld door het nalaten van het toepassen van een roulatiesysteem.

Het feit dat er een gebrek is aan structureel werkoverleg is niet te wijten aan individueel

handelen of nalaten daarvan, maar kan worden aangeduid als een organisatieprobleem.

Onderzoeksvraag 3

Kunnen er tekortkomingen (voor zover niet in de scope van het IAD-onderzoek meegenomen) worden vastgesteld ten aanzien van het totale toezichtsproces? Indien daar sprake van is, welke risico’s levert dit op?

Antwoord Voor wat betreft de roodvleesketen zijn er ten aanzien van het totale toezichtsproces binnen het uitgevoerde onderzoek, geen andere tekortkomingen vastgesteld dan die al benoemd zijn in de rapportage van het IAD-onderzoek.

Onderzoeksvraag 4

In hoeverre zijn de mogelijke risico’s en vastgestelde tekortkomingen toe te schrijven aan de manier waarop het algemeen- en specifieke interventiebeleid in de praktijk niet, of niet op voorgeschreven wijze, wordt toegepast door de individuele medewerkers van de NVWA, medewerkers KDS en derden? Zijn er andere aan de NVWA toe te rekenen oorzaken en zo ja, welke zijn dat?

Antwoord: Mogelijke risico’s en eerder vastgestelde tekortkomingen zijn deels toe te schrijven aan het niet of niet op voorgeschreven wijze uitvoeren van het interventiebeleid door individuele medewerkers van de NVWA, KDS of derden.

Indien een toezichthoudend dierenarts het interventiebeleid niet op de voorgeschreven wijze toepast, heeft dit naar alle waarschijnlijkheid gevolgen voor het dierenwelzijn. Bij tekortkoming of nalatigheid bij de PM-keuring levert dat risico’s op voor de voedselveiligheid.

Er zijn ook oorzaken die niet aan de individuele medewerkers van de NVWA, KDS of derden zijn toe te rekenen. Denk hierbij aan het capaciteitsprobleem bij de NVWA in de regio Noord Nederland. Dat heeft tot gevolg dat genoemde medewerkers iedere werkdag zijn ingeroosterd volgens een zeer strakke tijdsplanning.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Het capaciteitsprobleem, gekoppeld aan een zo effectief mogelijke planning, heeft tot gevolg dat medewerkers onvoldoende tot helemaal niet worden gerouleerd bij het uitvoeren van keuringen

bij exploitanten. Ook hebben medewerkers te weinig tijd voor het op een goede manier uitvoeren van aan hen toebedeelde extra taken (met name die van bedrijvenbeheerder), het structureel deelnemen aan een werkoverleg, het onderhouden van kennis en het actueel houden van hun administratie. Bedoelde problemen worden door de leiding onderkend maar retribueerbare werkzaamheden zijn leidend bij het plannen.

Onderzoeksvraag 5

Is er sprake van het bedoeld of onbedoeld delen van vertrouwelijke informatie met de betreffende slachthuizen? Indien daar sprake van is, welke risico’s brengt dit met zich mee voor het toezichtsproces en de positie van de NVWA?

Antwoord: Op basis van afgelegde verklaringen kan worden gesteld dat er, bedoeld of onbedoeld, sprake is van het delen van vertrouwelijke informatie (planningsinformatie) met exploitanten van slachthuizen.

Met betrekking tot één exploitant werd vastgesteld dat hij een adviseur (gepensioneerd toezichthoudend dierenarts van de NVWA) inhuurde om de AM-keuring van een ingeplande toezichthoudend dierenarts te laten beoordelen. De adviseur was op locatie van de exploitant aanwezig op het moment van aankomst van de toezichthoudend dierenarts. Daarbij werd door de adviseur aangegeven dat de exploitant wist dat de betreffende toezichthoudend dierenarts (die hij te streng vond keuren) op dat moment aanwezig zou zijn. De exploitant kan echter op meerdere manieren aan de bedoelde planningsinformatie zijn gekomen, waardoor niet kan worden vastgesteld of deze informatie bewust is gedeeld.

Vanuit de afdeling Planning van de NVWA worden de dagplanningen voor wat betreft de inzet van toezichthoudend dierenartsen dagelijks ter beschikking gesteld aan meer dan 400 ontvangers (gebruikte NVWA e-mailaccounts). Deze ontvangers kunnen per dag zien welke toezichthoudend dierenarts op welke locatie wordt ingezet. Bekend is dat een aantal ontvangers in de regio Noord-Nederland een goede relatie hebben met de betreffende exploitant. Niet uit te sluiten is, dat deze goede relatie de onafhankelijke positie van de ontvangers kan beïnvloeden.

Vanuit voorbeelden tijdens de gehouden interviews komt ook naar voren dat exploitanten vanuit ‘social engineering’ (in een sociaal gesprek met de aanwezige toezichthoudend dierenarts) er middels gerichte vragen achter proberen te komen welke toezichthoudend dierenarts de volgende dag de AM- of PM-keuring komt verrichten. In een aantal gevallen hebben toezichthoudend dierenartsen, op basis van een dergelijk gesprek, tijdens werkzaamheden bij verschillende exploitanten de naam genoemd van de collega die de volgende dag de keuringen zou komen uitvoeren.

Gesteld wordt dat exploitanten de aanvoer van runderen waarvan de transportwaardigheid

eventueel discutabel is, laten afhangen van de dienstdoende toezichthoudend dierenarts.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Het risico dat zich hierbij voordoet is dat er niet wordt gehandhaafd wanneer runderen worden aangevoerd die niet-transportwaardig zijn. Hierbij is het dierenwelzijn in het geding. Het niet handhaven op transportwaardigheid ondermijnt de autoriteit van de NVWA als toezichthouder. Daarbij ligt ook een integriteits- en imagorisico op de loer als mocht blijken dat er bedoeld (bewust) vertrouwelijke informatie is verstrekt aan exploitanten.

Onderzoeksvraag 6

Hoe zijn de procedures voor het melden van misstanden bij de NVWA beschreven en geborgd? En hoe wordt hier in de praktijk mee omgegaan?

Antwoord: Het antwoord op deze vraag dient in een breder perspectief te worden geplaatst. Er is niet één specifieke procedure voor het melden van misstanden.

De mogelijkheid om melding te doen van interne beveiligingsincidenten is geregeld op de openingspagina van het intranet van de NVWA. Via een link op die pagina kan door een medewerker van de NVWA een melding van een beveiligingsincident (waaronder meldingen van een integriteitsschending) worden ingediend in een beveiligde e-mailomgeving, waartoe een beperkt aantal medewerkers toegang heeft. Iedere melding die binnenkomt via deze link wordt geregistreerd met een uniek nummer. Door tussenkomst van de integriteitscoördinator van de NVWA wordt door de beveiligingsambtenaar van LNV bepaald of een intern onderzoek zinvol en proportioneel is. Een onderzoek wordt afgehandeld en geborgd conform de ‘Procesbeschrijving Melden Integriteitschendingen en Interne Onderzoeken NVWA’ en de ‘Rijksprocedure Interne Onderzoeken’.

Meldingen of signalen die via de website van de NVWA (telefonisch, per brief, e-mail of via andere externe meldingsmogelijkheden) binnenkomen, worden na binnenkomst via de lijn Klant Contact Centrum NVWA (KCC) verwerkt in Meldingen Ondersteuningssysteem (MOS). Wanneer de melding of het signaal is verwerkt in MOS en een uniek nummer heeft gekregen, wordt de melding volgens procedure via het zogenaamde Virtueel Team Meldingen (VTM) beoordeeld. Dit VTM is een team van specialisten (veelal inspecteurs) van alle domeinen die binnengekomen en via KCC in MOS verwerkte meldingen beoordelen en zo nodig doorsturen naar de betreffende domeinen en afdelingen binnen Handhaven/Inspectie, dan wel Keuren. Binnen de betreffende inspectie wordt deze ter verdere analyse en afhandeling doorgezet naar inspecteurs binnen het domein.

Na afhandeling wordt de melding door de afhandelend inspecteur in MOS gereed gemeld. Daarnaast vindt ook een registratie in SPIN plaats. Omdat er geen digitale koppeling is tussen MOS en SPIN kan het voor komen dat er verschillen tussen MOS en SPIN ontstaan. Na afhandeling van de melding in MOS wordt de melder schriftelijk geïnformeerd over de afhandeling van de melding.

Personen die misstanden willen melden maar ook absoluut anoniem willen blijven, kunnen dit doen bij de Inlichtingen en Opsporingsdienst (IOD) van de NVWA. Meldingen en signalen kunnen worden gemeld via de link ‘Fraude of Georganiseerde Criminaliteit’ op de website van de NVWA.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

De IOD is bereikbaar via nummer 0900-0388 (algemeen) of via 06-13449477 (als de melder anoniem wil blijven). Meldingen (binnen de IOD benoemd als ‘signalen’) worden door het Team Criminele Inlichtingen (TCI) afgehandeld.

De IOD registreert de signalen op het domein. Aangaande dierenwelzijn is het (door IOD gehanteerde) domein Dierenwelzijn/Diergezondheid/Levende dieren dan van belang. Alle binnenkomende signalen worden middels een uniek nummer geregistreerd en afgehandeld in het pakket Summ-IT.

Summ-IT opereert noodzakelijk los van andere bestaande applicaties binnen de NVWA, vanwege

bestaande wetgeving (Wet politiegegevens). Alle binnenkomende signalen bij de IOD worden

verwerkt in Summ-IT. Daarbij krijgt ieder verwerkt signaal een uniek nummer. Via Summ-IT

worden alle processtappen en beslismomenten met betrekking tot geregistreerde signalen

vastgelegd en kunnen alle processtappen worden gevolgd door de verantwoordelijke

medewerkers binnen de IOD. De werkinstructie met betrekking tot het gebruik van Summ-IT in

relatie tot de WPG (Wet politiegegevens), waaraan ook de IOD zich dient te houden, is

vastgelegd in een werkdocument met de titel ‘Werkinstructie artikel 8 en 9 WPG (IOD)’.

De afhandeling van meldingen (102-meldingen) gedaan door medewerkers van Kwaliteitskeuring Dierlijke Sector (KDS) zijn middels onderlinge afspraken vastgelegd. Een situatie die voor een 102-melding in aanmerking komt, dient in eerste instantie tussen de betreffende KDS-medewerker en de op locatie dienstdoende toezichthoudend dierenarts te worden opgelost. Blijkt dit niet mogelijk, dan vindt opschaling plaats naar de betreffende regiomanagers van KDS en de betreffende teamleider of bedrijvenbeheerder van de NVWA. Indien dit niet leidt tot de oplossing van de melding dan wordt er opgeschaald naar de sectormanager van KDS.

Maandelijks ontvangen de afdelingshoofden VKE van de NVWA een rapportage met daarin een totaaloverzicht van de 102-formulieren. Deze overzichten worden, indien gewenst, nader toegelicht door KDS in de tweewekelijkse besprekingen tussen de afdelingshoofden VKE Noord en VKE Zuid, en de sectormanager van KDS. Indien noodzakelijk, kan er vervolgens verder worden geëscaleerd naar het niveau van directieoverleg binnen KDS en NVWA.

Naast de maandrapportages van de 102-formulieren wordt er ook maandelijks een zogenaamde omissierapportage naar de afdelingshoofden VKE gestuurd. Indien nodig wordt deze toegelicht door KDS in het tweewekelijkse overleg tussen de afdelingshoofden en de KDS-sectormanager. In deze omissierapportage staan doorgaans zaken en knelpunten die al langere tijd aandacht vragen, dan wel afwijken van hetgeen gebruikelijk is of van de gebruikelijke procedures.

Vanuit de NVWA werd opgetekend dat operationele knelpunten benoemd in de omissielijst niet altijd adequaat worden opgepakt en afgehandeld door de verantwoordelijke afdelingshoofden.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

In het onderzoek is gebleken dat er geen centrale registratie is van misstanden (zoals bedoeld in deze rapportage) op het gebied van dierenwelzijn. Omdat er geen centrale registratie is, is het adequaat analyseren van in diverse systemen vastgelegde gegevens niet mogelijk en kan geen of in ieder geval onvoldoende inzicht worden verkregen op het gebied van ‘eigenaarschap’ van een gemelde misstand en op de prioritering van de aanpak.

Onderzoeksvraag 7

Zijn alle signalen over vermeende misstanden in beeld?

Antwoord: Het is niet bekend of er bij medewerkers van de NVWA of bij derden op dit moment informatie beschikbaar is die betrekking heeft op de in dit rapport beschreven vermeende drie misstanden (benoemd onder paragraaf 4.1) met betrekking tot dierenwelzijn. Medewerkers van de NVWA hebben ruimschoots de gelegenheid gehad om zich te melden om informatie over dergelijke vermeende misstanden kenbaar te maken en zijn daartoe in het kader van dit onderzoek bij herhaling opgeroepen.

Vanuit de analyse van geregistreerde MOS-meldingen en aanvullende informatie met betrekking tot registraties via IBDier vallen er twee zaken op: de aantallen meldingen die betrekking hebben

op ‘onjuiste of aangepaste VKI-documenten’ en de aantallen meldingen die betrekking hebben op het niet toegestane transport van >90% (meer dan negentig procent) drachtige koeien naar slachterijen. Door de grote hoeveelheid van deze twee soorten meldingen, kan er een situatie ontstaan waarbij er met media-aandacht vermeende nieuwe misstanden aan het licht worden gebracht. Voor wat betreft de analyse en aanpak van meldingen waarbij >90% (meer dan negentig procent) drachtige koeien worden getransporteerd naar slachterijen, werd binnen het onderzoek door één functionaris opgemerkt dat er een en ander vanuit de beperkte capaciteit bij Handhaven onvoldoende aandacht krijgt. De NVWA stelt hier tegenover dat jaarlijks door de Directie Handhaven hierop een risicogericht project wordt uitgevoerd.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

3 OMSCHRIJVING OPDRACHT EN AANLEIDING ONDERZOEK

In opdracht van de secretaris-generaal van het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, de heer J.K. Goet, is door 2Solve Investigations een feitenonderzoek ingesteld. De overeenkomst tot het aannemen van de opdracht is gedateerd 26 maart 2019. De gewenste opleverdatum van de rapportage is eind augustus 2019.

De aanleiding voor het verstrekken van de opdracht tot het instellen van een feitenonderzoek is het gegeven dat de minister van LNV terugkerende signalen heeft ontvangen over het slecht functioneren van enkele middelgrote slachthuizen in Noord-Nederland, ondanks eerdere ingrepen van zowel het Openbaar Ministerie als de NVWA. Gesteld wordt dat de terugkerende signalen betrekking hebben op het schenden van regelgeving rondom dierenwelzijn, het (voor consumptie) slachten van zieke dieren en fraude bij de middelgrote slachthuizen in Noord Nederland.

De inspecteur-generaal van de NVWA heeft de secretaris-generaal van het Ministerie van LNV verzocht een onafhankelijk, extern onderzoek te laten uitvoeren naar de gang van zaken rondom (ontvangen signalen over) de noordelijke slachthuizen en de wijze waarop de NVWA hierop heeft gereageerd.

Het feitenonderzoek is uitgevoerd door de heer P.H. van Rijn en de heer J. Zwanenburg van 2Solve Investigations. Beiden hebben ruim 25 jaar ervaring met het doen van feitenonderzoeken in de publieke en particuliere sector. 2Solve Investigations is gehouden aan de richtlijnen voor particulier onderzoek zoals die zijn opgenomen in de Privacy Gedragscode voor particuliere onderzoeksbureaus, versie 17 november 2015. 2Solve Investigations is in het bezit van, en verricht haar werkzaamheden conform een door het Ministerie van Veiligheid en Justitie (thans Justitie en Veiligheid) afgegeven geldige vergunning met POB-nummer 1498. 2Solve Investigations is lid van de branchevereniging BPOB.

Opmerking rapporteurs: Deze versie van de Privacy Gedragscode voor particuliere onderzoeksbureaus is per 9 maart 2016, publicatie Staatscourant 11903, goedgekeurd door de Autoriteit Persoonsgegevens. De huidige gedragscode is nog gebaseerd op de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Deze wet is vanaf 25 mei 2018 vervangen door de nieuwe privacywet de Algemene Verordening gegevensbescherming (AVG). De regels van deze gedragscode moeten in overeenstemming met de AVG worden uitgelegd en toegepast tot de gedragscode is aangepast. In 2016 heeft de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) de gedragscode voor vijf jaar goedgekeurd. De AP heeft besloten om de goedkeurende verklaring niet in te trekken totdat de gedragscode is aangepast.

Daarnaast zijn tevens van toepassing de richtlijnen zoals deze zijn vastgelegd in het document ‘Procedure Interne Onderzoeken’ van de Rijksoverheid.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

4 DOEL VAN HET ONDERZOEK

Het doel van het onderzoek wordt als volgt omschreven:

Door het verrichten van een feitenonderzoek door een onafhankelijk, extern onderzoeksbureau nader inzicht verkrijgen in een aantal specifieke aspecten binnen de toezichtsketen in Noord Nederland. Het gaat hierbij om inzicht in de manier waarop:

• • 

  (uniforme) toepassing van het algemene en specifieke interventiebeleid plaatsvindt; • informatiestromen van en naar slachterijen verlopen; • de NVWA omgaat met signalen over de werking van deze toezichtketen en de

  tekortkomingen.

4.1 Afbakening onderzoek

Voor de aanvang van het onderzoek is de scope van het onderzoek afgebakend. Bij de beantwoording van de onderzoeksvragen heeft het onderzoeksteam zich met name gericht op de manier waarop er binnen de NVWA is gereageerd op meldingen van misstanden bij de kleine en middelgrote slachthuizen (KMG-slachthuizen) in Noord-Nederland. Voor wat betreft de duiding van het begrip ‘misstanden’ is voor deze rapportage de beschrijving van misstanden aangehouden, zoals benoemd in meerdere media-publicaties, te weten:

• 1. 

  het transporteren van niet-transportwaardige runderen (wrak vee) naar KMG- slachterijen in Noord-Nederland;

• 2. 

  het toedienen van maskerende middelen (niet toegestane humane pijnstilling) aan niettransportwaardig runderen;

• 3. 

  export van wrak vee naar met name België en Duitsland.

Punt 3 is als vraag toegevoegd tijdens het ingestelde onderzoek. Dit naar aanleiding van publicaties van meldingen rondom misstanden op het gebied van dierenwelzijnsaspecten bij export van vee naar België en Duitsland, én de vraag op welke manier de NVWA op die meldingen heeft geacteerd.

Het feitenonderzoek richt zich op de gehele toezichtsketen, met uitzondering van toezicht op het verblijf van dieren op de boerderij, hetgeen buiten de scope van dit onderzoek valt. De afbakening van het feitenonderzoek behelst de periode vanaf 1 januari 2015 tot en met juli 2019.

Er is geen onderzoek verricht naar de in dit onderzoeksrapport benoemde vermoedens van misstanden.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

5 ONDERZOEKSAANPAK

In overleg met de opdrachtgever is voor wat betreft de uitvoering van het feitenonderzoek gekozen voor een onderzoeksaanpak zoals hieronder is uiteengezet.

5.1 Het houden van gesprekken

Ten behoeve van het onderzoek hebben er in totaal 61 gesprekken plaatsgevonden met 59 verschillende personen. Deze gesprekken hebben plaatsgevonden tussen maandag 8 april 2019 en dinsdag 13 augustus 2019.

Binnen de NVWA (zowel de Directie Keuren als de Directie Handhaven) werd gesproken met meerdere directieleden, een divisiehoofd, een waarnemend afdelingshoofd, een afdelingshoofd, meerdere teamleiders, medewerkers van de Directie Strategie, dierenartsen en (senior) inspecteurs, alsmede coördinerend specialistisch inspecteurs. Een aantal medewerkers van de NVWA met wie werd gesproken, wenste anoniem te blijven.

Buiten de NVWA-organisatie werd gesproken met voormalig (gepensioneerde) medewerkers van de NVWA, vertegenwoordigers van Flexvet en KDS, alsmede (ex-)medewerkers van KDS. Ook werd gesproken met een ex-medewerker van de NVWA, die anoniem wenste te blijven.

De gesprekken zijn vastgelegd in gespreksverslagen en/of zijn met toestemming digitaal opgenomen dan wel vastgelegd middels het maken van gespreksnotities. De gesprekken waarvan formele gespreksverslagen zijn gemaakt, zijn na lezing en correctie of aanvulling door de betrokkenen ondertekend. De gesprekken zijn gevoerd op basis van vertrouwelijkheid. In dit rapport zijn in het kader van privacy geen namen opgenomen .

Overzicht van het aantal gehouden interviews .

Zelf gemeld via Door 2 Solve Vanuit NVWA Totaal Intranet NVWA Investigations aangedragen of telefonisch actief uitgenodigd

NVWA 10 20 19 49 Externen 2 8 10 Totaal 12 28 19 59

Voor zover wij rapporteurs hebben kunnen overzien, is door ons gesproken met een voor dit onderzoek representatieve groep personen.

Aanvullende informatie werd tevens verkregen op basis van e-mailverzoeken en/of telefonische contacten met eerder gesproken NVWA-medewerkers.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

5.2 Oproepen via intranet NVWA

In het kader van objectieve uitvoering van het onderzoek is via het intranet van de NVWA bij herhaling (in totaal drie keer) een oproep geplaatst voor medewerkers van de NVWA om zich, eventueel anoniem en op basis van een rechtstreekse benadering van de rapporteurs, te melden. Van deze mogelijkheid is meerdere malen gebruik gemaakt. De namen van de betreffende medewerkers die zich rechtstreeks bij rapporteurs hebben gemeld, zijn niet bekend gemaakt aan de NVWA. Met 12 personen die zich op deze wijze hebben gemeld werden gesprekken gevoerd.

Hieronder zijn de tekstblokken weergegeven van de oproepen zoals ze, als onderdeel van een informatief bericht, op intranet van de NVWA zijn geplaatst:

Tekstblok eerste oproep: Als je niet wordt benaderd maar wel iets wilt melden waarvan jij denkt dat het van belang kan zijn voor het onderzoek, dan kun je daarvoor ook rechtstreeks contact opnemen met 2Solve. Dat kan telefonisch via nummer 085-0606010 of door een mailtje te sturen naar info@2solveinvestigations.nl .“

Tekstblok tweede oproep: Ben je (nog) niet benaderd maar wil je wel iets melden waarvan jij denkt dat het van belang kan zijn voor het onderzoek, dan kun je daarvoor ook rechtstreeks contact opnemen met 2Solve. Dat kan telefonisch via nummer 085-0606010 of door een mailtje te sturen naar info@2solveinvestigations.nl . Indien de behoefte bestaat kan het gesprek op een locatie buiten de NVWA worden gehouden.

Tekstblok derde oproep: Wanneer je denkt dat je iets te melden hebt waarvan jij denkt dat het van belang kan zijn voor het onderzoek, kun je daarvoor rechtstreeks contact opnemen met 2Solve. Dat kan telefonisch via nummer 085-0606010 of door een mailtje te sturen naar info@2solve-investigations.nl. Indien de behoefte bestaat kan het gesprek op een locatie buiten de NVWA worden gehouden.

Voor de volledigheid zijn de volledige informatieve berichten, waarvan bovengenoemde tekstblokken een onderdeel waren, middels gemaakte screenshots als bijlage 1 bij dit rapport gevoegd.

5.3 Analyseren van documenten en informatie

Binnen dit onderzoek werd een grote hoeveelheid documenten ontvangen van zowel de NVWA als de geïnterviewde personen. Relevante informatie uit die documenten hebben rapporteurs gebruikt om een beeld te krijgen van de scope van het onderzoek en de uiteindelijk in dit rapport opgenomen bevindingen. Afgezien van enkele persoonlijke documenten en aantekeningen die zijn verkregen, zijn de gebruikte ‘formele’ documenten opgenomen in de bijlagen en/of is er vermelding gemaakt van deze bronnen in het voorliggende rapport.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Daarnaast werd relevante informatie verkregen uit de diverse websites van de in dit rapport vermelde organisaties en instanties (NVWA, KDS, Ministerie EZK en Ministerie LNV, media, blogs en websites van privé personen).

6 ACHTERGRONDEN EN ORGANISATORISCHE VERANDERINGEN

NVWA

6.1 Taken en verantwoordelijkheden NVWA

De NVWA functioneert onder de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Landbouw, Natuur

en Voedselkwaliteit (LNV). De opdrachtgevers van de NVWA zijn het Ministerie van Landbouw,

Natuur en Voedselkwaliteit en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).

Missie NVWA: De NVWA, omdat we staan voor de veiligheid van voedsel en consumentenproducten, dierenwelzijn en natuur.

Visie NVWA: Het vergroten van voedsel- en productveiligheid, dierenwelzijn en plantgezondheid, door hoge naleving van (inter) nationale wet- en regelgeving en een optimale beheersing van risico’s.

Bedrijven zijn zelf verantwoordelijk voor de naleving van wetten en regels. De NVWA ziet daar op toe en handhaaft als bedrijven zich niet aan die wetten en regels houden.

Het toezicht van de NVWA krijgt vorm in het stelsel van bevoegdheden en verantwoordelijkheden tussen ministeries, NVWA, bedrijven en consumenten.

6.2 Geschiedenis huidige NVWA

Eén van de voorgangers van de NVWA was de Keuringsdienst van Waren (KvW). Na de reorganisatie in 1998 heeft deze nieuwe organisatie een tijdje Inspectie Gezondheidsbescherming geheten en voor korte tijd ook Inspectie Waren en Veterinaire Zaken. Omdat voor publiek en bedrijven deze naamgeving tot veel onduidelijkheid leidde, is men teruggegaan naar de naam Keuringsdienst van Waren.

De Voedsel- en Warenautoriteit (VWA) werd op 10 juli 2002 opgericht. Hierin werden de Keuringsdienst van Waren (KvW) en de Rijksdienst voor de Keuring van Vee en Vlees (RVV) ondergebracht. Deze twee organisaties hebben tot 2006 als afzonderlijke werkmaatschappijen gewerkt binnen de VWA. Op 1 januari 2006 zijn KvW en de RVV gefuseerd tot één landelijke autoriteit onder de naam Voedsel- en Warenautoriteit.

In juli 2006 wijzigde de methode van toezicht houden bij de VWA. Naar aanleiding van enquêtes onder ondernemers, het MKB en de ideeën van de eigen inspecteurs, voert de VWA een beleid waarbij goed presterende ondernemingen een grotere eigen verantwoordelijkheid krijgen en ook minder worden gecontroleerd.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Daar tegenover staat dat ondernemingen die de regels slecht opvolgen, intensiever worden gecontroleerd (bron: Dossier Handhaven met verstand en gevoel, VWA, juni 2006 zie bijlage 2).

Op 1 januari 2012 is de VWA formeel gefuseerd met de Algemene Inspectiedienst (AID) en de Plantenziektekundige Dienst (PD) tot de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA). In voorbereiding hierop was er sinds mei 2010 samenwerking onder de naam ‘nieuwe Voedsel- en Warenautoriteit’ (nVWA) in de vorm van tijdelijke werkorganisaties . In juridische zin bleven de VWA, AID en PD elk bestaan tot de fusie formeel voltooid was.

De NVWA heeft gedurende enkele jaren een geleidelijke personele krimp gekend. Stuwende kracht hierachter was de wens van achtereenvolgende kabinetten voor een kleinere rijksoverheid, minder ambtenaren en bezuinigingen. Thans bedraagt het aantal fte’s van de NVWA ruim 2500.

6.3 Functieprofielen

De functieprofielen zoals die zijn opgesteld voor de functies van manager (vastgesteld in 2018), senior inspecteur (vastgesteld in 2015), inspecteur/medewerker toezicht (vastgesteld in 2015) en ondersteunend medewerker toezicht dan/wel medewerker toezicht (vastgesteld in 2015) zijn als bijlage 3 bij dit rapport gevoegd.

Het functieprofiel van de officiële assistent KDS is vastgesteld in 2014 en wordt als bijlage 4 bij dit rapport gevoegd.

6.4 Inspectieproces bij KMG-slachterijen

De keurings- en inspectiewerkzaamheden door medewerkers Keuren bij KMG-slachterijen (slachterijen zonder permanent toezicht) in Noord-Nederland zijn vraaggestuurd. Bij het aanvoeren van de runderen moet er een Voedselketeninformatie (VKI) beschikbaar zijn. Deze VKI moet zijn ingevuld door het primaire bedrijf (boer). De informatie op de VKI heeft betrekking op de gezondheid van het rund.

Wanneer de runderen worden gelost bij het slachthuis, komen zij daar in de stal te staan in afwachting van de Ante-Mortem keuring (AM-keuring). Bij kleine en middelgrote slachthuizen moeten de exploitanten vooraf middels een digitaal ingezonden aanvraag aangeven wanneer zij runderen willen aanbieden voor de AM-keuring. Deze aanvraag wordt ingediend op datum en in tijdblokken van 15 minuten. Voor de aanvang van de AM-keuring heeft de exploitant een zogenaamde stallijst ingevuld. Op die stallijst staan de oornummers van de aangeboden runderen voor de AM-keuring en eventuele gebreken die door de exploitant zijn waargenomen. Bij de start van de AM-keuring krijgt de dierenarts de stallijst, samen met de VKI ’s aangeleverd door de exploitant. De dierenarts maakt vervolgens van de AM-keuring een Verzamelstaat Onderzoekgegevens Slachtdieren (VOS-lijst) op. Op deze VOS-lijst noteert de toezichthoudend dierenarts de oornummers en de eventueel geconstateerde gebreken tijdens de AM-keuring, en hij geeft aan of het rund geslacht kan worden.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Aan de hand van de VOS-lijst vult de toezichthoudend dierenarts een combiformulier in. Dit combiformulier gaat ingevuld naar de KDS-medewerker die op de slachtlijn staat en die de Post Mortem keuring (PM-keuring) verricht. De KDS-medewerker noteert op het combiformulier afwijkingen bij aangeboden karkassen, bijvoorbeeld wanneer er spuitplekken (van injecties) aanwezig zijn of in het geval van pathologische afwijkingen, voortkomend uit een ziekte. Deze karkassen moeten apart worden gehangen. Er moet ook een bewuste overdacht van het karkas naar de toezichthoudend dierenarts plaatsvinden. De dierenarts bepaalt uiteindelijk middels de PM-keuring of het karkas geschikt of ongeschikt is voor menselijke consumptie.

Bovengenoemd proces geldt nagenoeg voor ieder diersoort die naar een slachthuis wordt vervoerd om daar te worden geslacht.

6.5 Organisatiestructuur NVWA

Voor het verkrijgen van een volledig overzicht van de organisatiestructuur van de NVWA zijn de volgende organogrammen bijgevoegd:

• • 

  Meest recente organogram NVWA van februari 2019 afkomstig van Intranet van de

  NVWA (bijlage 5).

• • 

  Uitgesplitst gedeelte organogram (februari 2019) met betrekking tot Directie Keuren

  (bijlage 6).

• • 

  Uitgesplitst gedeelte organogram (februari 2019) met betrekking tot Divisie Inspectie

  (bijlage 7).

6.6 Toezichtkader NVWA 2015

Het Toezichtkader NVWA, vastgesteld in oktober 2015, bevat de leidende principes voor Toezicht en Handhaving van de NVWA.

Als omschrijving voor Toezicht wordt de volgende definitie gebruikt: Toezicht is het verzamelen van informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoet aan de gestelde wettelijke eisen, het zich vervolgens vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding daarvan interveniëren.

Als omschrijving voor Handhaving wordt de volgende definitie gebruikt: Handhaving is gericht op het ‘doen naleven’ en omvat het gehele spectrum van activiteiten dat is gericht op het laten voldoen aan de eisen die aan een zaak of handeling worden gesteld. In de praktijk is het gericht op het beïnvloeden van het gedrag van niet-naleven. Het is een verzamelnaam voor activiteiten die zijn gericht op het bewerkstelligen van een goede naleving of een goede kwaliteit. De activiteiten lopen uiteen van het verlenen van nalevingshulp tot het sanctioneren.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Het toezichtkader is als volgt ingedeeld (bron: NVWA Toezichtkader 2015):

Positie en de rol van de NVWA • Onafhankelijk en onpartijdig • Rolvaste autoriteit

• • 

  Informeren en activeren • Reflectiefunctie van toezicht

Selectief toezicht • Risicogericht en kennis-gedreven • Handhavingsregie • Systeemtoezicht en tweedelijnstoezicht

Professionele autoriteit • Wetenschappelijke kennisbasis • Professioneel en integer handelen • Incident- en crisisbeheersing

Slagvaardig optreden • Daadkrachtig handhaven • Uniform- en effectief interventiebeleid • Bestuursrechtelijk versus strafrechtelijk handhaven • Proportionaliteit en zorgvuldigheid • Fraude en opsporing

Transparant en efficiënt toezicht • Inzicht in interventiebeleid • Openbaarmaking inspectiegegevens • Efficiënt toezicht

• • 

  Transparante tarieven • Publieke verantwoording

Samenwerking • Samenwerking met nationale, Europese en internationale autoriteiten • Samenwerking met (kennis)instellingen

De (toenmalige, Red.) staatssecretaris van EZ (thans minister van LNV, Red.) en de minister van VWS stellen vanuit hun ministeriële verantwoordelijkheid de kaders vast waarbinnen de NVWA haar toezicht vorm en inhoud geeft.

NVWA vertaalt die uitgangspunten naar de uitvoering. Het Toezichtkader 2015 vraagt de volgende concrete verbeteringen van de NVWA:

• • 

  De NVWA werkt aan het verhogen van de effectiviteit van haar toezicht en handhaving.
• • 

  De NVWA maakt scherpere keuzes bij de inzet van toezicht en handhaving.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

• • 

  De NVWA werkt aan een versterking van de signalerende en agenderende functie

  richting beleid en zorgt voor goede toetsen op handhaafbaarheid, uitvoerbaarheid en fraudebestendigheid van de nieuwe of gewijzigde wet- en regelgeving.

• • 

  Zij kiest beredeneerd en herleidbaar voor effectieve handhavingsmethoden. • Het toezicht is eenduidig en voorspelbaar voor inspecteurs en voor bedrijven. • De NVWA pakt relevante signalen uit de maatschappij, zoals concrete meldingen of

  constateringen van de media, actief op in haar toezicht.

• • 

  De NVWA focust sterker op handhaving en slagvaardig optreden dan in het verleden.

  Dat optreden werkt preventief en leidt tot betere naleving.

• • 

  De NVWA hanteert een aangescherpt, effectief en uniform interventiebeleid. De NVWA

  treedt slagvaardig op bij overtredingen. Recidive leidt altijd tot een zwaardere maatregel. Op een overtreding volgt een retribueerbare her-inspectie.

  • • 

    De NVWA zorgt ervoor dat vermoedens van fraude of opzet uit het reguliere toezicht

    eerder en sneller aan de Inlichtingen- en Opsporingsdienst van de NVWA worden gemeld, zodat (opgetelde) signalen uit regulier toezicht kunnen worden benut voor strafrechtelijk onderzoek.

  Met bovengenoemde aanscherpingen versterkt de NVWA haar rol als onafhankelijke, onpartijdige en rolvaste autoriteit. Het draagt bij aan het vertrouwen van burgers en bedrijven in het onafhankelijk oordeel van de NVWA.

  Het toezichtkader is integraal van toepassing op alle domeinen waarop de NVWA-toezicht houdt.

  In de praktijk kan de invulling van het toezicht, de handhaving en het beschikbare

  instrumentarium per domein verschillen.

  De concrete aanleiding voor het opstellen van een toezichtkader NVWA was voedselveiligheid. De basis voor het kader is dan ook de borging van de publieke belangen, zoals voedselveiligheid, diergezondheid en dierenwelzijn.

  De uitgangspunten zijn ook leidend voor de andere publieke belangen zoals plantgezondheid en natuur. Ze geven richting aan de invulling van het toezicht en de handhaving in bijbehorende domeinen.

  Het document ‘Het Toezichtkader NVWA’, opgesteld in oktober 2015 is als bijlage 8 bij dit rapport gevoegd.

  6.6.1 Bevindingen onderzoek inhoud Toezichtskader NVWA 2015

  Vanuit de gesprekken binnen het uitgevoerde onderzoek kan worden gesteld dat de in het Toezichtskader NVWA 2015 en het Algemene Interventiebeleid van juli 2016 genoemde gewenste aanscherpingen voor wat betreft het toezicht in Noord-Nederland bij KMG- slachterijen, niet eenduidig zijn voor inspecteurs en bedrijven (waaronder KMG-slachterijen en EVC’s). Vanuit gesprekken met toezichthoudend dierenartsen uit twee stromingen, te weten de ‘rekkelijken’ en de ‘preciezen’, blijkt dat er geen uniformiteit is in het uit te voeren interventiebeleid.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Er zijn toezichthoudend dierenartsen die aangeven geen overtredingen waar te nemen tijdens AM-keuringen, PM-keuringen of tactische inspecties op een door hen bezochte locatie. En als er wel een overtreding wordt geconstateerd, dat zij deze afdoen met een mondelinge (niet schriftelijk vastgelegde) waarschuwing. Andere toezichthoudend dierenartsen die dezelfde locatie enkele dagen daarna bezoeken en de exploitant vervolgens wel een Rapport van Bevindingen aanzeggen voor door hen geconstateerde overtredingen, krijgen te maken met onbegrip en soms agressie (verbaal en incidenteel fysiek) van de zijde van de exploitant van het slachthuis.

Ook wordt genoemd dat bedrijvenbeheerders onvoldoende tijd en motivatie hebben om de exploitanten en EVC’s waarvoor zij als bedrijvenbeheerder zijn aangesteld, regelmatig te bezoeken. Regelmatige bezoeken van bedrijvenbeheerders aan exploitanten en EVC’s zou moeten leiden tot onderling begrip om knelpunten in de bedrijfsvoering te bespreken, waardoor ingrijpen via het interventiebeleid op aangepaste aandachtspunten niet meer noodzakelijk is.

Een van de punten genoemd in het toetsingskader, is dat de NVWA een aangescherpt, effectief en uniform interventiebeleid hanteert en slagvaardig optreedt bij overtredingen. Gebleken is dat er echter momenteel een achterstand is met betrekking tot het vaststellen van specifiek interventiebeleid. Daarbij is vastgesteld dat, wanneer er op basis van het huidige interventiebeleid een Rapport van Bevindingen (RvB) wordt aangezegd, de afwikkeling daarvan in de vorm van een schriftelijke waarschuwing via IBDier, een doorlooptijd heeft van ongeveer vier maanden. Wanneer een opgemaakt RvB leidt tot een bestuurlijke maatregel, dan wordt de doorlooptijd tot het moment van versturen van het document door TBM (waarin die bestuurlijke maatregel wordt aangezegd) nog eens verlengd met ongeveer drie maanden.

Geconstateerd wordt verder dat AM-keuringen, PM-keuringen (bij KMG-slachterijen) en exportkeuringen (bij EVC’s) grotendeels worden verricht door zelfstandig opererende toezichthoudend dierenartsen, die op basis van hun waarnemingen ter plaatse dienen in te grijpen middels toepassing van het interventiebeleid. Aangegeven is dat toezichthoudend dierenartsen hierbij negatieve druk ervaren van exploitanten en EVC’s. Daarbij heeft het ontbroken aan gestructureerd teamoverleg, het bespreken van casuïstiek en intervisie, waardoor er geen draagvlak kon ontstaan onder toezichthoudend dierenartsen om bij besproken intervenieerbare situaties op een gelijke wijze te interveniëren.

6.7 Ketenpartner B.V. KDS

KDS staat voor B.V. Kwaliteitskeuring Dierlijke Sector. De hoofdactiviteit van KDS bestaat uit het beschikbaar stellen van officiële assistenten (OA) aan de NVWA voor het verrichten van postmortem keuringswerkzaamheden (PM-keuringen) in alle Nederlandse roodvlees slachthuizen. Daarnaast verzorgt KDS de monsterneming voor het Nationaal Plan Residuen (NPR) en voor het onderzoek op Bovine Spongiforme Encefalopathie (BSE) bij slachtrunderen.

Er zijn ruim 300 officiële assistenten (OA) in loondienst bij KDS en zij verzorgen onder toezicht en verantwoordelijkheid van de toezichthoudende dierenartsen van NVWA, de PM-keuring van geslachte varkens, kalveren, runderen, schapen, geiten, paarden en gekweekt wild.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Hiermee wordt door NVWA samen met KDS onder meer uitvoering gegeven aan Verordening (EG) nr. 854/2004 van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie van 29 april 2004, houdende vaststelling van specifieke voorschriften voor de organisatie van de officiële controles van voor menselijke consumptie bestemde producten van dierlijke oorsprong (PbEG L 139).

KDS is geaccrediteerd voor de PM-roodvleeskeuringswerkzaamheden door de Raad voor Accreditatie, op basis van de internationale norm NEN-EN-ISO/IEC 17020 voor inspectieinstellingen. Het accreditatienummer is I247. Daarnaast voert de NVWA een jaarlijkse audit uit bij KDS.

De aandelen van KDS zijn ondergebracht in de Stichting Administratiekantoor KDS. KDS levert de namen van 3 onafhankelijke bestuurders aan bij de NVWA. Deze namen worden doorgegeven aan de Minister die verantwoordelijk is voor de benoeming. KDS wordt aangestuurd door één statutair directeur die onder toezicht staat van een onafhankelijke Raad van Commissarissen. KDS huurt managementondersteuning (onder andere administratieve ondersteuning, P&O, de regiomanagers en de sectormanager) in bij KIWA. KDS heeft Nederland verdeeld in zes regio’s. Elke regio heeft één regiomanager, die operationeel worden bijgestaan door één of meerdere operationeel coördinatoren (OC’s). Daarboven staat één sectormanager.

De werkzaamheden van de OA op locatie richten zich op het uitvoeren van PM-keuringen waarbij een karkas kan worden goedgekeurd of ter beoordeling worden overgedragen aan de dienstdoende TDA. De dienstdoende TDA kan het karkas alsnog goedkeuren, afkeuren of gedeeltelijk afkeuren.

6.7.1 Aanvullende opmerkingen

Nieuwe medewerkers (OA) krijgen een zes maanden durende Mbo-opleiding die inhoudelijk door de NVWA is beoordeeld en goedgekeurd. Nieuwe medewerkers kiezen voor het vak van OA bij KDS en kiezen bewust voor verantwoordelijk werk gericht op voedselveiligheid. Voorheen was er elk jaar voor iedere medewerker één dagdeel bijscholing. Dit systeem is geïntensiveerd, waarbij de laatste jaren wordt gewerkt met een permanent educatief systeem. Iedere maand worden er middels e-learning een aantal vakinhoudelijke vragen, maar ook een aantal sectorbrede vragen gesteld aan de OA. De OA is verplicht deze vragen te beantwoorden. Bij het onjuist beantwoorden van de vraag krijgt de medewerker extra vragen en tegelijkertijd krijgt de leidinggevende (de regiomanager) hier een rapportage van. Indien gewenst kan besloten worden tot bijscholing. KDS verricht haar werkzaamheden ten behoeve van en onder verantwoording van de NVWA middels strakke instructies die zijn neergelegd in handboeken en maatwerkafspraken per locatie.

KDS verricht haar werkzaamheden volgens vastgelegde instructies. De NVWA heeft in beginsel meer bevoegdheden en daarmee meer vrijheid om geconstateerde afwijkingen naar eigen professioneel inzicht te interpreteren. Dit gebeurt vanzelfsprekend wel binnen de kaders van de Europese normeringen. Op de werkvloer kan deze ‘vrijere interpretatie’ soms conflicterend werken in de samenwerking tussen KDS en de NVWA.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Een OA van KDS kan door hem geconstateerde afwijkingen melden via een ‘102- aandachtsformulier’. Dit kunnen meldingen zijn die betrekking hebben op de bedrijfsvoering (het proces) of op de handelswijze van de NVWA. Voorheen was dit een fysiek document maar in de loop van 2018 is het invullen en indienen van een 102 omgezet naar een geautomatiseerd systeem. Na het indienen van een aandachtsformulier kunnen zowel de medewerker als de manager alle processtappen volgen. Alvorens een 102 wordt geschreven, bespreekt de OA het geconstateerde eerst met de TDA. Mocht het geconstateerde feit niet worden opgelost, of opgelost kunnen worden, dan resulteert dat in een 102-melding.

Werkwijze 102: Na het geautomatiseerd indienen van de 102-melding komt deze binnen bij de afdeling Kwaliteit van KDS. Daar wordt de melding geregistreerd en geautomatiseerd doorgezet naar de desbetreffende regiomanager. De regiomanager zoekt op basis van de melding middels het 102-formulier contact met de desbetreffende bedrijvenbeheerder van de NVWA of de teamleider van de NVWA.

Maandelijks ontvangen de afdelingshoofden van de NVWA een maandrapportage met daarin een totaaloverzicht van de uitgeschreven 102-formulieren. Deze overzichten worden, indien gewenst, nader toegelicht door KDS in de tweewekelijkse besprekingen tussen de afdelingshoofden VKE Noord en VKE Zuid en de sectormanager van KDS. Indien noodzakelijk kan er vervolgens verder geëscaleerd worden naar het niveau van directieoverleg binnen KDS en NVWA.

Naast de maandrapportages van de 102-formulieren wordt er ook maandelijks een zogenaamde

omissierapportage naar de afdelingshoofden VKE de NVWA gestuurd en wordt deze, indien

nodig, toegelicht door KDS in het tweewekelijkse overleg tussen de afdelingshoofden en de KDS

sectormanager. In deze omissierapportage staan doorgaans zaken en knelpunten die al langere

tijd aandacht vragen, dan wel afwijken van hetgeen gebruikelijk is of van de gebruikelijke

procedures.

Naast geconstateerde afwijkingen die gemeld worden via het 102-formulier, worden meldingen die binnenkomen via de OR besproken tijdens het operationele overleg met de sectormanager. Eventueel aanblijvende onderwerpen worden besproken tijdens het eerder benoemde directieoverleg. Ook bestaat de mogelijkheid deze te agenderen voor het overleg OR KDS met het divisiehoofd Veterinair en Import van de directie Keuren van de NVWA.

Tijdens een recent OR-overlegdivisiehoofd werden in algemene termen een aantal knelpunten benoemd waaraan - volgens de OR van KDS - de NVWA richting een aantal specifieke exploitanten bij herhaling geen of onvoldoende opvolging zou geven. Het betrof hier onder andere knelpunten op het gebied van het niet ingrijpen bij geconstateerde bezoedeling (zichtbare verontreiniging die afkomstig lijkt uit het maag-darmkanaal) en het niet conform afspraken uitvoeren van zogenaamde batchkeuringen (onaangekondigde steekproeven die meerde malen per dag worden uitgevoerd, waarbij onder andere wordt gelet op hygiënevoorschriften).

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Deze knelpunten zijn op 1 juli 2019 (na afloop van een afspraak bij de IG van de NVWA over de aanstelling van een derde commissaris bij KDS) kort en in algemene termen besproken. De IG reageerde hier neutraal op en verzocht om een schriftelijke toelichting van specifieke knelpunten per locatie (exploitant). Ten tijde van het schrijven van deze rapportage was deze toelichting, die opgemaakt dient te worden door de OR van KDS, nog niet beschikbaar.

Over de OR van KDS werd opgemerkt dat deze zeer actief is en zelfs niet schroomt om te reageren wanneer de NVWA niet of onvoldoende acteert op geconstateerde afwijkingen. Zo werd er bijvoorbeeld vanuit de OR van KDS in december 2015 een petitie aan de Tweede Kamer aangeboden (bijlage 9).

Vanuit KDS werd op verzoek van rapporteurs een document samengesteld met de titel: ‘Informatie KDS met betrekking tot afhandeling KDS-aandachtsformulieren PM-keuring (102 formulieren) en omissielijst’. In dit document is geanonimiseerd aangegeven wat de hoofdpunten zijn met betrekking tot de opgemaakte maandlijsten en de opgemaakte omissielijsten. Dit document is als bijlage 10 bij dit rapport gevoegd.

De conclusies die KDS op basis van de inhoud van dit document trekt zijn de volgende:

Voor wat betreft de bevindingen met betrekking tot de maandlijsten: KDS geeft aan dat over het algemeen gesteld kan worden dat de meeste 102-formulieren worden geschreven met betrekking tot fecale bezoedeling en/of een niet correcte aanbiedingsvorm. Meestal worden de problemen direct door een dierenarts op locatie opgelost. Sommige bedrijven vallen iedere keer weer terug in hun oude patroon. Dit zorgt er dan ook voor dat sommige bedrijven lijstaanvoerders zijn waar het gaat om 102-formulieren die betrekking hebben op de aanbiedingsvorm. Door middel van de maandrapportages heeft KDS een tool gemaakt, waarop de NVWA waar nodig kan ingrijpen.

Voor wat betreft de bevindingen met betrekking tot de omissielijsten stelt KDS: In de praktijk zien we vaak dat de NVWA ons meedeelt dat zij op basis van gemelde omissies op zoek is naar juridische grondslagen om zodoende effectief te kunnen handhaven. Vanuit de NVWA wordt aangegeven dat dit tijd kost. Hierdoor blijven sommige zaken langer dan gehoopt liggen. Wanneer we kijken naar de maatwerkafspraken dan zien we dat de operationele praktijk niet altijd even goed weer te geven is in een maatwerkprotocol. Het resultaat hiervan is dat deze maatwerkprotocollen lang op zich laten wachten en er onduidelijkheden zijn over de door medewerkers van KDS uit te voeren werkzaamheden en de te volgen werkmethoden. De overige omissies die langere tijd op de omissielijst blijven staan hebben vervolgens diverse redenen, die overigens vaak wel in lijn zijn met de twee voorgaande punten. Daarnaast staan er meer complexe zaken op die een rigoureuze verandering voor het bedrijf (de slachterij) tot gevolg zouden hebben.

Uit een korte, inhoudelijke reactie van een verantwoordelijk manager van de NVWA werd opgetekend dat operationele knelpunten benoemd in de omissielijst niet altijd adequaat worden opgepakt en afgehandeld en dat het gestelde door KDS hieromtrent terecht is.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

6.7.2 Informatie ontvangen van NVWA m.b.t. klachtenregistratie KDS

De 102-formulieren betreffen meldingen van KDS over de NVWA, bijvoorbeeld over de bedrijfsvoering (proces) of over de handelwijze van de NVWA. Deze meldingen worden in een Excel-bestand geregistreerd door KDS en ter beschikking gesteld aan NVWA. De meldingen via de 102-formulieren worden niet in MOS geregistreerd. De meldingen via de 102-formulieren worden door de regiomanagers van KDS verzameld en beoordeeld en indien nodig worden deze door de regiomanager gedeeld met de NVWA-teamleider van het team waar de melding betrekking op heeft. Deze teamleider van de NVWA is dan ook verantwoordelijk voor het afhandelen van de desbetreffende melding.

Daarnaast bespreken de afdelingshoofden VKE van de directie Keuren van de NVWA regelmatig de meldingen via 102-formulieren op trends en soort, niet op detail.

De meldingen middels 102-formulieren zijn geen klachten. Meldingen via 102-formulieren kunnen in geval dat de melding zich herhaalt eventueel wel door KDS als klacht worden ingediend bij de NVWA. Hiervoor is een apart klachtenformulier (Formdesk) beschikbaar. Dit betreft een aparte klachtenprocedure voor KDS, waar deze klachten in een aparte digitale ‘omgeving’ binnen Keuren worden geregistreerd. Dit betreft niet het systeem MOS. De kwaliteitscoördinatoren van NVWA zijn verantwoordelijk voor de afhandeling van deze klachten.

Van de NVWA werd een Excel-bestand ontvangen met daarin verwerkt alle binnengekomen klachten in de periode 2018 tot heden, afkomstig van KDS via Formdesk. Het betreft hier een totaal van acht geregistreerde klachten die merendeels betrekking hebben op bezoedeling en aanbiedingsvorm.

Naar aanleiding van het ontvangen Excel-bestand werd er contact opgenomen met een verantwoordelijk manager van de NVWA. Aangegeven werd dat de overlegstructuur tussen KDS en NVWA voor wat betreft de afhandeling van meldingen via 102-formulieren en klachten (omissies) procesmatig goed is geregeld. Daarbij werd door de verantwoordelijk manager van de NVWA opgemerkt dat hij constateerde dat het proces en de administratieve verwerking van ontvangen klachten van KDS wel goed was uitgewerkt, maar dat uitvoering en opvolging en afhandeling duidelijk voor verbetering vatbaar zijn.

6.7.3 Diverse gesprekken (ex-)medewerkers KDS

Binnen het uitgevoerde onderzoek werd met twee KDS-medewerkers en één (ex-)KDS medewerker gesproken. Uit die gesprekken is een aantal algemene aandachtspunten (niet alleen geldend voor Noord-Nederland en KMG-slachterijen) naar voren gekomen:

• • 

  Tijdens het uitvoeren van de PM-keuring kan de KDS-medewerker gedeelten van het

  karkas bij een lokale afwijking bijvoorbeeld in de schouder of de stomp laten wegsnijden als deze ongeschikt zijn voor menselijke consumptie (OMC). Het afgesneden materiaal hoeft door KDS niet overgedragen worden en er wordt ook geen afkeuringsstempel op geplaatst. Op de rest van het karkas wordt een stempel van goedkeuring geplaatst. Voor de afvoer van een afgesneden deel is de exploitant middels een protocol zelf verantwoordelijk. Bij het PM-proces is de KDS-er de laatste persoon die op de locatie

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

(zonder permanent toezicht) van de exploitant aanwezig is als vertegenwoordiger van de

NVWA. Aangegeven werd dat KDS feitelijk geen zicht heeft op het juist toepassen van

het protocol door de exploitanten met betrekking tot het afvoeren van weggesneden

OMC-delen van het karkas.

• • 

  Fecale bezoedeling en het voorafgaand aan een PM-keuring verwijderen van delen van

  een karkas zijn bij een aantal slachterijen een terugkerend probleem (omissie) dat onvoldoende consequent wordt aangepakt door de NVWA.

• • 

  KDS-medewerkers voelen zich niet altijd vrij om de dienstdoende toezichthoudend

  dierenarts aan te spreken op door hen geconstateerde overtredingen en/of afwijkingen ten aanzien van het interventiebeleid, het maatwerkprotocol, hygiëne voorschriften et cetera.

• • 

  Het komt voor dat steekproefsgewijze batchkeuringen bij slachterijen met permanent

  toezicht, tegen de regelgeving in, vooraf door de dienstdoende toezichthoudend dierenarts worden gecommuniceerd met de exploitant, waardoor het resultaat van die batchkeuringen wordt beïnvloed. Kortom batchkeuringen worden niet conform de gemaakte afspraken uitgevoerd.

6.8 Ketenpartner uitzendbureaus Flexvet en Vetwork

Vanwege het gebrek aan toezichthoudend dierenartsen maakt de NVWA voor de AM-keuringen, PM-keuringen en exportkeuringen gebruik van twee commerciële partijen: Flexvet en Vetwork. Genoemde commerciële partijen leveren praktiserend dierenartsen aan de NVWA. Volgens gegevens van de afdeling Planning van de NVWA zijn er momenteel ongeveer 135 praktiserend dierenartsen die via één van de twee uitzendbureaus worden ingezet voor het uitvoeren van genoemde werkzaamheden.

7 RELEVANTE WETGEVING

Voor wat betreft de relevante, nationale en EU wet- en regelgeving binnen de kaders van dit feitenonderzoek, wordt voor een volledig overzicht van de keten ‘van boer tot slachthuis’ verwezen naar paragraaf 11.1 van dit rapport.

8 ALGEMEEN EN SPECIFIEK INTERVENTIEBELEID NVWA

Algemeen Interventiebeleid Het Algemeen Interventiebeleid NVWA is gebaseerd op wet- en regelgeving en volgt de beleidslijn die is neergelegd in het Toezichtkader NVWA. Het Algemeen Interventiebeleid bevat een algemene klasseindeling en beschrijft de mogelijke interventies per klasse. Het Algemeen Interventiebeleid NVWA is van toepassing op alle domeinen waarop de NVWA toezicht houdt. Het betreft ook het keuren en certificeren, voor zover door toezichthouders uitgevoerd, indien daarbij overtredingen geconstateerd worden. Omwille van de leesbaarheid worden deze begrippen in dit document allemaal omschreven als ‘toezicht’.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Specifiek Interventiebeleid Het Specifiek Interventiebeleid beschrijft de interventies bij specifieke overtredingen per toezichtdomein. Het Specifiek Interventiebeleid categoriseert overtredingen doorgaans in 3 klasse, te weten klasse D (geringe overtreding), klasse C (overtreding), klasse B (ernstige overtreding). Het Specifiek Interventiebeleid geeft per toezichtdomein invulling aan het Algemeen Interventiebeleid. Voor zover niet gespecificeerd in het Specifiek Interventiebeleid, is het Algemeen Interventiebeleid NVWA van toepassing. Afwijken van het interventiebeleid kan, mits gemotiveerd en onder voorwaarden. Zie verder de nota ‘Uitgangspunten interventiebeleid’ en ‘Hard waar het moet aanpak’ die eerder als bijlage 11 bij dit rapport is gevoegd.

Overzicht interventiebeleid dierenwelzijn en hygiëne-relevant voor (diertransport naar) middelgrote runderslachthuizen zonder permanent toezicht.

Domein Interventiebeleid Geldende In Historische Geldigheidsduur versie werking versies vanaf

sinds 1 januari 2015 Domeinover Algemeen Versie 02 1 juli Versie 01 1 januari 2014 – stijgend interventiebeleid 2016 30 juni 2016

(NVWA IB-02) Diergenees Specifiek Versie 05 1 januari Versie 02 1 januari 2015 – middelen interventiebeleid 2017 Versie 03 28 februari 2015

diergeneesmiddel Versie 04 1 maart 2015 – en (IB02-SPEC03) 30 juni 2015 1 juli 2015 – 31 december 2016

Dierenwelzijn Specifiek Versie 03 15 - - interventiebeleid oktober

diertransport (IB- 2012 SPEC17)

Voedselveilig Specifiek Versie 01 1 juli - - heid interventiebeleid 2013 vlees (IB01- SPEC25) Voedselveilig Handhavingspro Versie 1.2 8 april Versie 1.0 en 1 juli 2016 – heid tocol hygiënisch 2019 1.1 7 april 2019 werken en (fecale) bezoedeling bij slachthuizen LHD zonder permanent toezicht Dierlijke Specifiek Versie 02 20 juli Versie 01 1 januari 2015 – bijproducten interventiebeleid 2015 1 juli 2015 dierlijke bijproducten (IB02-SPEC33)

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Microbiologie Specifiek Versie 06 21 juli Versie 05 1 januari 2015 – interventiebeleid 2016 20 juli 2016

microbiologie levensmiddelen (IB02-SPEC44)

Dierenwelzijn Specifiek Versie 04 23 mei Versie 02 1 januari 2015 – interventiebeleid 2016 30 september

doden van 2015 gehouden dieren (IB02-SPEC72) Versie 03 1 oktober 2015 – 22 mei 2016

9 OPERATIONEEL ADMINISTRATIEVE SYSTEMEN

Binnen de diverse afdelingen van de NVWA wordt voor het verwerken van inspectiegegevens, Rapporten van Bevindingen en het vastleggen van bestuurlijke maatregelen van meerdere applicaties gebruik gemaakt. Het betreft hier M-Spin (applicatie voor het gebruik op een smartphone waarbij operationele planning, inspectieresultaten, tijdschrijven en facturatie worden vastgelegd), SPIN, OBIEE (softwarepakket dat wordt gevuld met informatie uit M-Spin en dat als dashboard wordt gebruikt bij Keuren), Bestuurlijk Boete Systeem (betreft een oud systeem dat wordt gebruikt binnen TBM voor het administreren van bestuurlijke maatregelen per entiteit) en Traces (Europees gebruikte applicatie voor de vastlegging van exportcertificeringen). Daarnaast wordt informatie per afdeling verwerkt en opgeslagen op dat gedeelte van de server (T-schijf) van de NVWA dat voor de desbetreffende afdeling beschikbaar is gesteld. Gesteld wordt dat er geen gestructureerde en geautomatiseerde uitwisseling en analyse van beschikbare informatie vanuit genoemde systemen mogelijk is.

10 ONDERSTEUNENDE SYSTEMEN NVWA M.B.T. VERWERKEN

MELDINGEN

10.1 Melding Ondersteuning Systeem (MOS)

Binnen de NVWA wordt voor het verwerken van klachten en meldingen door consumenten sinds 2009 gewerkt met de applicatie Meldingen Ondersteuning Systeem, afgekort MOS. Klachten en meldingen komen binnen bij het Klant Contact Centrum (KCC) en worden vervolgens verwerkt door het invullen van diverse invulvelden in MOS.

De betreffende MOS-melding krijgt een uniek nummer en komt in een structuur in de MOS- applicatie terecht. Hierbij wordt de melding toegevoegd aan het domein waartoe de Klacht of melding betrekking heeft. De domeincoördinator zorgt er vervolgens voor dat de MOS- melding in MOS wordt doorgezet naar een behandelend inspecteur. Naar aanleiding van de betreffende melding in MOS neem de inspecteur de noodzakelijke acties.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

De resultaten van de afgewerkte klacht of melding worden door de inspecteur verwerkt in MOS onder het unieke nummer van de desbetreffende melding. Bij de laatste stap in het proces van het verwerken van informatie in MOS, na de afhandeling van de klacht of melding, wordt de desbetreffende MOS-melding door de inspecteur doorgezet naar zijn teamleider ter beoordeling. Indien akkoord, dan zet de teamleider de MOS-melding terug naar het KCC dat vervolgens een standaardbrief stuurt naar de melder dat de klacht of melding is afgewerkt.

10.2 Summ-IT

Summ-IT is het softwaresysteem dat het volledige werkproces in onderzoeken ondersteunt. Summ-IT kent een uitgebreid autorisatiemodel. Autorisatieniveaus zijn gekoppeld aan informatie en aan gebruikers. Summ-IT opereert noodzakelijker wijs los van andere bestaande applicaties binnen de NVWA. Alle binnenkomende signalen bij de IOD worden verwerkt in Summ-IT, waarbij ieder verwerkt signaal een uniek nummer krijgt. Via Summ-IT worden alle processtappen en beslismomenten met betrekking tot geregistreerde signalen vastgelegd en kunnen alle processtappen worden gevolgd door de verantwoordelijke medewerkers binnen de IOD. De werkinstructie, onder andere met betrekking tot het gebruik van Summ-IT in relatie tot de WPG (Wet politiegegevens waaraan ook de IOD zich dient te houden), is vastgelegd in een werkdocument met de titel ‘Werkinstructie artikel 8 en 9 WPG (IOD)’.

10.3 Systeem Integriteitsmeldingen

Via de openingspagina van intranet (interne communicatie NVWA) kan men een link aanklikken met de naam ‘melden incident’. Via deze link komt men na een korte uitleg in een mailomgeving terecht waarbij men een melding kan doen. Via die mailomgeving wordt de melding doorgezet naar het e-mailadres ‘NVWA Postbus beveiligingsincidenten’. Deze postbus is voor alle incidentmeldingen opgezet waaronder integriteitsmeldingen. Deze link op intranet is vanaf omstreeks 2014 operationeel. Er zijn vier medewerkers van de NVWA die middels autorisatie toegang hebben tot deze postbus. Elke binnengekomen melding via het Systeem Integriteitsmeldingen wordt beoordeeld en elke melding die een actie vereist, krijgt een uniek nummer. Dit nummer wordt vervolgens ook toegekend aan een ‘map’ in de submappenstructuur onder de genoemde e-mailbox. Alle communicatie over de betreffende onderzoeken wordt onder de unieke nummers gelogd in de betreffende submappen. Via genoemde e-mailbox komen alle zaken binnen die betrekking hebben op Integrale Beveiliging (waaronder ook integriteitsmeldingen). Bijgevoegd zijn print screens van de routing van een melding via intranet (Bijlage 12).

11 TOEZICHT EN HANDHAVING IN DE PRAKTIJK

Op basis van gevoerde gesprekken en de beoordeling van diverse binnen dit onderzoek ter beschikking gestelde documenten, wordt in dit hoofdstuk op hoofdlijnen beschreven hoe toezicht en handhaving in de praktijk functioneert.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Binnen de NVWA zijn twee directies belast met het houden van toezicht en het uitvoeren van inspecties en handhaving met betrekking tot de sectoren roodvlees en witvlees. Dit betreft de Directie Handhaven en de Directie Keuren. Binnen de directie Handhaven zijn meerdere divisies ondergebracht. Handhaving vindt plaats door afdeling Dier, die onderdeel uitmaakt van de divisie Inspectie. Binnen de afdeling Dier zijn vijftien handhavingsteams actief. Van deze vijftien teams zijn er twee teams die werken als dierenwelzijnsteams. Daarnaast wordt er tijdens de periode maart tot en met november een zogenaamd flexteam ingezet (bestaande uit uitzendkrachten) die de meer eenvoudige subsidie-inspecties uitvoeren. Binnen het domein dierenwelzijn wordt de beschikbaar gestelde capaciteit vanuit het jaarplan verdeeld over alle vijftien teams van de afdeling Dier.

De huidige twee dierenwelzijnsteams (geografisch verdeeld over Noord-Nederland en Zuid Nederland) krijgen ongeveer 30% van die beschikbare capaciteit toebedeeld. Dit houdt vervolgens in dat die dierenwelzijnsteams ongeveer 60% van hun eigen totale beschikbare tijd kunnen besteden aan handhaving op dit specifieke domein. De overige ongeveer 40% van de beschikbare tijd wordt door de twee dierenwelzijnsteams ingevuld met andere handhavingsactiviteiten (bijvoorbeeld mestproblematiek). De activiteiten van handhavingsteams van de afdeling Dier vinden met name plaats bij het primaire bedrijf en op de openbare weg, daar waar het gaat om activiteiten op het gebied van de Europese Transportverordening (verordening 1/2005). De activiteiten van de handhavingsteams vinden plaats tot aan het terrein van het slachthuis. Tussen Keuren en Handhaven is afgesproken dat het handhaven op basis van de Europese transportverordening (verordening 1/2005) op het terrein van het slachthuis voor rekening komt van Keuren.

Binnen de Directie Keuren is toezicht (inspecties en keuren) ondergebracht bij de Divisie Veterinair & Import, die bestaat uit drie afdelingen: Veterinaire Keuring & Exportcertificering Noord (VKE-Noord), Veterinaire Keuring & Exportcertificering Zuid (VKE-Zuid) en Importkeuring. De activiteiten van de toezichthoudend dierenarts vinden plaats op het terrein van het slachthuis, in het slachthuis en/of op het terrein van de EVC’s (op het gebied van exportcertificering).

Voor wat betreft personele bezetting is verklaard dat er binnen VKE-Noord en VKE-Zuid ongeveer twintig fte’s te weinig bezetting is. Voor wat betreft de personele bezetting van de teams VKE 02 en VKE 03 (actief in Noord-Nederland) wordt opgemerkt dat daar een onderbezetting is van respectievelijk zes fte’s en vijf fte’s.

De afdeling Planning van de NVWA ontvangt dagelijks via een daartoe bestemde link op de website van de NVWA, aanvragen van exploitanten voor het uitvoeren van AM-keuringen, PM- keuringen en exportcertificeringen. De exploitant geeft daarbij aan voor hoeveel kwartier (in de planning wordt met tijdblokken van 15 minuten gewerkt) hij de toezichthoudend dierenarts nodig heeft voor de uitvoering van de aangevraagde werkzaamheden.

De toezichthoudend dierenarts ontvangt dagelijks voor 14.00 uur de planning voor de door hem uit te voeren AM-keuringen, PM-keuringen of exportcertificeringen op de volgende werkdag, alsmede eventuele tactische inspecties. Deze informatie komt per e-mailbericht binnen en wordt ook verwerkt in de applicatie M-Spin.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Zie voor verdere bijzonderheden met betrekking tot de planningsactiviteiten, paragraaf 11.2

De keurings- en inspectiewerkzaamheden door medewerkers Keuren bij KMG-slachterijen (slachterijen zonder permanent toezicht) in Noord-Nederland zijn vraaggestuurd. Bij het aanvoeren van de runderen moet er een VKI beschikbaar zijn. Deze VKI moet zijn ingevuld door het primaire bedrijf (boer). De informatie op de VKI heeft betrekking op de gezondheid van het rund.

Wanneer de runderen worden gelost bij het slachthuis komen zij daar in de stal te staan in afwachting van de AM-keuring. Bij kleine en middelgrote slachthuizen moeten de exploitanten vooraf middels een digitaal ingezonden aanvraag aangeven wanneer zij runderen wil aanbieden voor de AM-keuring. Deze aanvraag wordt ingediend op datum en in tijdblokken van 15 minuten. Voor de aanvang van de AM-keuring heeft de exploitant een zogenaamde stallijst ingevuld. Op die stallijst staan de oornummers van de aangeboden runderen voor de AM- keuring en kan de exploitant melding maken van tekortkomingen met betrekking tot de VKI, I&R en eventuele waargenomen gebreken. Voorafgaand aan de AM-keuring krijgt de dierenarts de stallijst, samen met de VKI ’s aangeleverd van de exploitant. De dierenarts maakt vervolgens van de AM-keuring een VOS-lijst op. Op deze VOS-lijst noteert de toezichthoudend dierenarts de oornummers, de eventueel geconstateerde gebreken tijdens de AM-keuring en geeft hij aan of het dier wel of niet slachtwaardig is.

Tijdens de AM-keuring beoordeelt de toezichthoudend dierenarts tevens of een aangevoerd dier

wel of niet transportwaardig is geweest. Bij de KMG-slachterijen (zonder permanent toezicht) is

het gebruikelijk dat vee wordt aangevoerd op de momenten dat er vanuit de NVWA geen

toezicht aanwezig is. Vastgesteld is dat de beoordeling van de open norm of een dier wel of niet

transportwaardig is, door toezichthoudend dierenarts verschillend wordt geïnterpreteerd.

Aan de hand van de VOS-lijst vult de toezichthoudend dierenarts een combiformulier in. Dit combiformulier gaat ingevuld naar de KDS-medewerker die op de slachtlijn staat en die de PM- keuring verricht. De KDS-medewerker noteert op het combiformulier afwijkingen bij aangeboden karkassen, bijvoorbeeld wanneer er spuitplekken (injectie) aanwezig zijn of pathologische afwijkingen. Deze karkassen moeten apart worden gehangen. Er moet een bewuste overdacht van het karkas naar de toezichthoudend dierenarts plaatsvinden. De dierenarts bepaalt uiteindelijk middels de PM-keuring of het karkas geschikt of ongeschikt is voor menselijke consumptie. Een karkas dat na PM-keuring door de toezichthoudend dierenarts geschikt wordt bevonden voor menselijke consumptie, krijgt na die beoordeling op meerdere delen van het karkas een goedkeuringsstempel.

Voor menselijke consumptie ongeschikte karkassen of delen van karkassen krijgen geen afkeuringsstempel en worden ook niet op een andere wijze gemarkeerd (bijvoorbeeld middels kleuring). De exploitant is op basis van door de exploitant zelf opgestelde protocollen overeenkomstig het Food Safety Management Systeem, zelf verantwoordelijk voor een juiste afvoer van voor menselijke consumptie ongeschikt materiaal. Opgemerkt werd dat afvoer hiervan plaatsvindt op momenten dat er geen toezicht meer aanwezig is.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Na afloop van de werkzaamheden vult de toezichthoudend dierenarts via M-Spin de gegevens in

met betrekking tot de door hem of haar uitgevoerde AM-keuring, PM-keuring of exportkeuring.

Indien er bij de betreffende exploitant ook een zogenaamde tactische inspectie is ingepland en

de toezichthoudend dierenarts heeft tijd en gelegenheid voor het uitvoeren van die inspectie,

dan wordt ook deze in M-Spin verwerkt. Voor deze tactische inspecties zijn voor roodvlees bij

KMG-slachterijen zeven tactische inspectielijsten beschikbaar. In de praktijk komt het voor dat

inspectiegegevens niet conform feitelijke waarnemingen worden ingevuld. Dit heeft te maken

met tijdsdruk en het feit dat het invullen van alle gegevens naar aanleiding van gedane

constateringen bij tactische inspecties een opeenvolging van handelingen (invullen van

gegevens) vereist.

11.1 Processchema

Hieronder het processchema afkomstig uit de IAD-rapportage (paragraaf 16.8), waarop het gehele proces staat afgebeeld van de keten van toezicht en handhaving, de relevante regel- en wetgeving, alsmede de inherente risico’s zoals die zijn gedefinieerd binnen het IAD-onderzoek.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV Opdrachtgever: Ministerie van LNV

11.2 Toelichting op Planning

De afdeling Planning van de NVWA bestaat uit 22,5 fte’s die wordt bemenst door 27 medewerkers. Het merendeel van de medewerkers van de afdeling Planning is daar al vele jaren werkzaam. Er wordt gewerkt vanaf drie locaties, te weten Eindhoven, Zwolle (voor de planning van VKE Noord en Zuid) en Zwijndrecht (voor de importplanning). Er is één leidinggevende voor de afdeling Planning. Vanuit de afdeling Planning worden er twee soorten van werkzaamheden voor de toezichthoudend dierenarts ingepland. Dit zijn de dagelijks aangevraagde werkzaamheden (retribueerbaar = ongeveer 90%) en de op basis van het opgestelde jaarplan geprogrammeerde werkzaamheden (zogenaamde tactische inspecties = ongeveer 10%). Vanuit de afdeling Planning worden de werkzaamheden van circa 243 vaste medewerkers (Toezichthoudend Dierenartsen KVE Noord en VKE Zuid), circa 51 assistent toezichthoudend dierenartsen en van circa 134 zogenaamde practitioners ingepland.

De aanvragen voor de uitvoering van AM-keuringen en PM-keuringen bij middelgrote en kleine slachterijen, en exportkeuringen voor EVC’s komen dagelijks voor 08.00 uur bij de afdeling Planning binnen via een link ‘aanvraag keuring’ op de website van de NVWA.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Via zogenaamde e-herkenning heeft de exploitant toegang tot het Formdesk-aanvraagformulier.

De exploitant moet minimaal twee keer een tijdsblok van 15 minuten aanvragen voor de

gewenste werkzaamheden. De aanvraag voor een AM-keuring, PM-keuring of exportkeuring

moet voor 08.00 uur binnen zijn zodat de aangevraagde werkzaamheden zoveel als mogelijk de

volgende dag kunnen worden ingepland op de aangevraagde aanvangstijd. Er wordt strak

ingepland, ook in verband met de beperkte capaciteit.

In de praktijk zijn er exploitanten die de grens opzoeken als het gaat om aangevraagde tijd afgezet tegen de feitelijk uit te voeren werkzaamheden. Als bij uitvoering blijkt dat er meer werkzaamheden moeten worden gedaan dan moet de toezichthoudend dierenarts daar zelf een opmerking over maken naar de exploitant. Of hij verricht de werkzaamheden en laat deze doorbelasten, inclusief een toeslag voor extra tijd naar de exploitant, of hij belast de extra tijd niet door, of hij geeft aan dat hij vanwege de planning geen tijd meer heeft en dat de exploitant voor die extra werkzaamheden gewoon weer een aanvraag moet indienen.

Ingediende aanvragen via de link op de NVWA-website krijgen een uniek nummer. De ingediende aanvragen worden direct doorgezet naar de planning van KDS zodat zij voor de aangevraagde PM-keuringen medewerkers kunnen inroosteren. Er wordt binnen de NVWA planning gewerkt met weekroosters (per periode van vier weken) en dagroosters. De weekroosters (vier weken vooruit) worden wekelijks (elke donderdagmiddag) per e-mail verzonden aan ongeveer 400 ontvangers (medewerkers van alle VKE-teams, practitioners, vervoersteams, receptie van de diverse NVWA-locaties, administratie Fatijdec, uniformiteitsteam, et cetera). De dagroosters worden dagelijks per e-mail om ongeveer 14.00 uur (voor de uitvoering van werkzaamheden voor de volgende werkdag) aan circa 400 ontvangers verzonden. De verzendlijst met betrekking tot ontvangers van de weekplanning en de dagplanning wordt intern bij de afdeling Planning bijgehouden. Naast het aanbieden van de dagplanning per e-mail, ontvangen de toezichthoudend dierenartsen, de assistent toezichthoudend dierenartsen en de practitioners hun dagplanning ook via M-Spin.

Zowel de weekplanning als de dagplanning (waarop per medewerker de uit te voeren werkzaamheden en locaties staan vermeld) is dus voor ongeveer 400 ontvangers beschikbaar.

Er wordt binnen de dagplanning niet beleidsmatig incidenteel gerouleerd (op het laatste moment wijzigen van personele inzet per exploitant). De prioriteit ligt bij het feitelijk invullen van de dagplanning op basis van de aanvragen van de exploitanten. De tactische inspecties vormen het sluitstuk voor het afronden van de planningen. Opgemerkt wordt dat het beoogde aantal tactische inspecties vanuit het jaarplan structureel niet worden gehaald.

Er is telefonisch contact vanuit de afdeling Planning met de exploitant in die gevallen dat er moet worden afgeweken van de aangevraagde keuringsuren. Daarnaast is er incidenteel telefonisch contact vanuit de exploitant (van middelgrote en kleine slachthuizen) met de afdeling Planning.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

11.3 Bevindingen uit het onderzoek met betrekking tot het bekend zijn van planningsinformatie

Verklaard is dat een KMG-slachthuis in Noord-Nederland (slachthuis 1) een recent gepensioneerde toezichthoudend dierenarts (A), die tijdens zijn dienstverband bij de NVWA bedrijvenbeheerder was bij dat slachthuis, nu inhuurt als adviseur. Dit is vastgesteld tijdens een rechtbankzitting inzake het aanvechten (door slachthuis 1 c.q. de exploitant van slachthuis 1) van een bestuurlijke maatregel gebaseerd op opgemaakte Rapporten van Bevindingen door een toezichthoudend dierenarts (Z). Dierenarts A had zich (toen hij nog werkzaam was bij de NVWA) jegens dierenarts Z laatdunkend uitgelaten over door dierenarts Z opgemaakte RvB’s tegen slachthuis 1 (het slachthuis waarvan dierenarts A bedrijvenbeheerder was). Desondanks waren de betreffende boeterapporten toch ingediend en via IBDier en TBM had dit geleid tot een bestuurlijke maatregel.

Door meerdere geïnterviewden is verklaard dat de gepensioneerde dierenarts A, op verzoek van de exploitant van slachthuis 1, voor het tijdstip van aanvang van de aangevraagde AM-keuring (ergens in februari 2019) aanwezig was om de wijze van uitvoering van de AM-keuring van een dierenarts B te beoordelen. Volgens een uitspraak van de gepensioneerde dierenarts A was hij door de exploitant gevraagd omdat deze dierenarts B volgens de exploitant van slachthuis 1 ‘veel te streng zou zijn’. Daarbij heeft de gepensioneerde dierenarts A tegenover een inspecteur van de NVWA verteld dat exploitant van slachthuis 1 precies wist welke dierenarts bij slachthuis 1 de keuringen zou komen verrichten en daarbij werd tevens door dierenarts A verteld dat de exploitant van slachthuis 1 de aanvoer van koeien op deze wetenschap aanpaste.

Door meerdere geïnterviewden is aangegeven dat exploitanten van diverse KMG-slachterijen op basis van gesprekken meerdere malen hebben getracht informatie te verkrijgen over de invulling

van de AM-keuring met betrekking tot de volgende dag. Dit gebeurde middels het stellen van open vragen als: ‘Weet jij toevallig wie er morgenochtend bij mij op het bedrijf komt?’ tot een gesloten vraag: ‘Weet jij of TDA (noemt naam) morgenochtend vroeg hier op het bedrijf is?’. In een aantal gevallen is vanuit dat sociale gesprek een bevestiging gegeven op de naam van een TDA of werd de naam bij het stellen van een open vraag genoemd.

Opmerkingen ontvangen vanuit het onderzoek bij de afdeling Planning: Op basis van het opgestelde jaarplan en de daarbij ingeplande retribueerbare activiteiten alsmede verlofdagen, ziektedagen en opleidingsdagen wordt gesteld dat er binnen VKE stelselmatig ongeveer 20 fte’s (à 36 uur per week) tekort zijn.

Vanuit exploitanten komen er opmerkingen met betrekking tot het aantal (te weinig) uitgevoerde

tactische inspecties. Hierdoor zou er volgens die exploitanten percentagegewijs een vertekend

beeld kunnen ontstaan met betrekking tot gedane constateringen.

Tijdens werkoverleg is er door een leidinggevende aangegeven dat er in contact met exploitanten

geen informatieverstrekking mag plaatsvinden over de inzet van de toezichthoudend dierenarts

bij die betreffende exploitant.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

12 TOELICHTING OP EXPORT

Ten behoeve van de export van runderen verricht de toezichthoudend dierenarts op het primaire bedrijf en op EVC’s zogenaamde exportkeuringen. Die exportkeuringen worden door de houder van het primaire bedrijf en de EVC’s op de eerder in dit rapport omschreven manier aangevraagd bij de afdeling Planning. Bij een exportkeuring wordt door de betreffende TDA een zogenaamd exportcertificaat (certificaat voor de intracommunautaire handel) ingevuld en ondertekend. Middels de afgifte van dit ondertekende certificaat verklaart TDA onder andere dat alle te exporteren runderen geschikt zijn voor transport.

Per diersoort (schapen, kalveren en slachtrunderen) vindt de aanvoer bij de EVC plaats. De aanvoer bij de EVC in Leeuwarden (Noord-Nederland) vindt gescheiden plaats op bepaalde bloktijden en op bepaalde dagen. Op maandag vanaf 15.00 uur worden er altijd schapen aangevoerd tot dinsdag 12.00 uur. Daarna moet er schoongemaakt worden en is de bloktijd voor de kalveren op dinsdag vanaf 14.00 uur tot woensdag 09.00 uur. Dan moet er weer schoongemaakt worden en dan is de bloktijd voor slachtrunderen woensdag vanaf 11.00 tot donderdag 11.00 uur. De aanvoer en afvoer moet plaatsvinden in de genoemde bloktijden.

De voor de exportkeuring ingeplande toezichthoudend dierenarts moet de I&R documenten behorende bij de koeien en de daaraan gekoppelde oornummers beoordelen, de transportwaardigheid beoordelen en de ‘landeneisen’ meenemen voor het exportland. Vervolgens moet er één gezondheidscertificaat worden opgemaakt voor een groep dieren die naar het buitenland gaat. De toezichthoudend dierenarts moet daarbij controleren of het voertuig schoon is gemaakt en hij/zij moet bij het laden van de dieren aanwezig zijn. Dat laatste gebeurt overigens niet altijd. Verklaard is dat het exportcertificaat op dat moment vaak wordt aangemaakt. De controle op oormerken vindt plaats middels een steekproef van 10% van de aangeboden runderen. Het certificaat wordt eerst voorzien van een digitale handtekening (anders kan hij niet uit het systeem komen) middels een wachtwoord/code. Op dat geprinte certificaat wordt een uniek waarmerk aangebracht (uniek betekent: op het door de toezichthoudend dierenarts afgegeven nummer). De certificaten gaan mee met het transport en worden ook digitaal in een centraal Europees systeem (Traces genaamd) bewaard, dat is te raadplegen door bevoegden. Het uitgeprinte certificaat wordt afgegeven bij het slachthuis waar de dieren worden afgeleverd.

De exportkeuringen op het primaire bedrijf betreffen voor individueel gemerkte dieren doorgaans stalkeuringen. De runderen worden hierbij beoordeeld terwijl ze nog op stal staan. De exportkeuringen op de EVC’s vinden doorgaans plaats door een beoordeling van de te exporteren runderen op het moment dat zij via de loopplank de aanhanger of het voertuig in worden gedreven. We noemen dit ‘klepkeuringen’.

12.1 Bevindingen met betrekking tot export

In het kader van de Europese Transportverordening (verordening 1/2005) zijn er tussen de lidstaten afspraken gemaakt als het gaat om het doen van meldingen in het kader van overtredingen met betrekking tot de genoemde transportverordening.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Op basis van die afspraken moet ieder land een National Contact Point (NCP) inrichten dat verantwoordelijk is voor het ontvangen en doorzetten van meldingen (geconstateerde overtredingen in het kader van genoemde Europese Transportverordening). Er is een lijst met namen en ‘digitale postbussen’ van contactpersonen in alle Europese lidstaten. De meldingen op het gebied van welzijn en transport van dieren vanuit de lidstaten komen terecht bij een Coördinerend Specialistisch Inspecteur van de NVWA op het gebied van Dierenwelzijn, Transport en Doden. Meldingen uit het buitenland komen in principe binnen in de zakelijke e-mailbox van de desbetreffende Coördinerend Specialistisch Inspecteur. In dat geval fungeert deze e-mailbox als ‘NCP e-mailbox’. Daarbij is tevens verklaard dat er ook meldingen uit het buitenland buiten het zicht blijven van het NCP omdat deze rechtstreeks worden gericht aan de toezichthoud dierenarts die de exportkeuring heeft verricht waarop de melding betrekking heeft. Soms worden deze ook rechtstreeks gemeld bij het KCC. Als die meldingen niet worden doorgezet naar de ‘NCP e-mailbox’, blijven deze buiten het zicht van de desbetreffende Coördinerend Specialistisch Inspecteur.

Het feit dat de zakelijke e-mailbox van de desbetreffende Coördinerend Specialistisch Inspecteur tevens fungeert als NCP e-mailbox kan als opmerkelijk worden beschouwd. Bij afwezigheid van deze Coördinerend Specialistisch Inspecteur kan namelijk geen opvolging worden gegeven aan inkomende meldingen uit het buitenland.

Nadat de Coördinerend Specialistisch Inspecteur de binnengekomen melding heeft beoordeeld, wordt deze door hem aangemeld bij het KCC, die daarvan een MOS-registratie aanmaakt. Daarnaast stuurt de desbetreffende Coördinerend Specialistisch Inspecteur het e-mailbericht door naar een interne digitale postbus met de naam: VWAPODDierKlacht@MinLNV.nl . Tot deze digitale postbus hebben drie medewerkers op de afdeling O&O toegang. Een van deze medewerkers (Senior Inspecteur) van de afdeling Ontwikkeling & Ondersteuning (O&O was tot 1 juli 2018 met name verantwoordelijk voor het behandelen van de internationale meldingen. Door deze medewerker werd bij beoordeling van de binnengekomen internationale meldingen eerst gekeken of er inmiddels een MOS-melding was aangemaakt. Als dat niet het geval was, werd het KCC alsnog verzocht een MOS-melding aan te maken. Vanaf 1 juli 2018 heeft deze medewerker een andere rol gekregen en worden er nog nauwelijks beoordelingen uitgevoerd naar aanleiding van de internationale meldingen op het gebied van welzijn en transport. Er is lange tijd een vacature geweest welke recentelijk is ingevuld. De meldingen worden nog wel administratief verwerkt door een administratief medewerkster van genoemde afdeling.

Voor 1 juli 2018 werden internationale meldingen door de medewerker van O&O per e-mail doorgezet naar de teamleider en Senior Toezichthoudend Dierenarts van de regio waarbinnen de exportcertificering plaats vond. In het e-mailbericht werd de klacht omschreven en het verzoek gedaan om contact op te nemen met de desbetreffende toezichthoudend dierenarts die de exportkeuring had uitgevoerd.

Tevens wordt bij de e-mail een ‘verklaring dierenarts’ document gevoegd waarin de betreffende toezichthoudend dierenarts zijn/haar bevindingen met betrekking tot de bedoelde exportkeuring kan noteren. Middels een e-mailbericht krijgt de betreffende medewerker van de afdeling O&O een inhoudelijke reactie op de gedane melding alsmede een ingevulde ‘verklaring

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

dierenarts’ retour. Een blanco ‘verklaring dierenarts’ is als bijlage 13 bij dit rapport gevoegd. Daarbij wordt in het e-mailbericht aangegeven of er naar aanleiding van de melding bijvoorbeeld een Rapport van Bevindingen is opgemaakt of dat de melding heeft geleid tot verscherpt toezicht. Deze terugkoppeling is verwerkt in de aangemaakte MOS-registratie.

De terugkoppeling van bevindingen op basis van de gedane internationale melding vindt door de betrokken medewerkster per e-mail plaats.

Zowel door de Coördinerend Specialistisch Inspecteur (NCP) als ook de Senior Inspecteur werd aangegeven dat zij geen specifieke analyses uitvoeren op de inhoud van de internationale meldingen die bij de NCP binnenkomen. De Senior Inspecteur geeft wel periodiek aantallen en soort meldingen (inkomend en uitgaand) door aan medewerkers van het team Import & Export van O&O. Deze zijn bedoeld voor Interne Management Rapportages en het opmaken van een jaaroverzicht. Verklaard werd verder dat meldingen uit met name België tot eind 2018 gefragmenteerd, onvolledig en in tijd vertraagd middels een korte tekst in een e-mailbericht werden aangeleverd.

Er is geen formeel protocol waarin is vastgelegd op welke wijze de NVWA (NCP) omgaat met klachten en meldingen uit het buitenland die betrekking hebben op de Europese Transportverordening (verordening 1/2005). In 2015 is er wel een aanvang gemaakt tot het schrijven van een protocol maar dit is bij een niet geformaliseerd, gedeeltelijk concept gebleven.

Er is geen gestandaardiseerd document dat tussen lidstaten wordt gebruikt om gestructureerd van alle relevante informatie voorziene internationale meldingen, aan de NCP’s van de lidstaten door te geven. Meldingen zijn vaak tekstberichten in een e-mail, met daarbij een aantal bijlagen ter onderbouwing van de inhoud van het e-mailbericht.

Door verschillende personen is verklaard dat er vanaf 2015/2016 geen bestuurlijke maatregelen vanuit TBM zijn opgelegd op basis van internationale meldingen met betrekking tot overtredingen van de Europese Transportverordening (verordening 1/2005). Hiernaar is verder onderzoek uitgevoerd. Op basis van de aangeleverde informatie van de afdeling Juridische Zaken (JZ) werd hieromtrent het volgende bekend:

Naar aanleiding van klachten/meldingen vanuit Duitsland over de aanvoer van niettransportwaardige dieren op slachthuizen in Duitsland zijn er door IBDier in 2015 meerdere RvB’s opgemaakt en ingezonden naar TBM. Bij twee zaken, waarbij vervoerder Varkenshandel X betrokken was, is de boetezaak ingetrokken naar aanleiding van de zienswijze c.q. het beroep van de vervoerder Varkenshandel X. Dit betreffen de boetezaken 2015##### en 2016#####.

Voor wat betreft boetezaak 2015##### kwam de zienswijze van Varkenshandel X samengevat hierop neer: De chauffeur is afgegaan op de beoordeling van de dieren door de certificerend dierenarts van de NVWA. Deze dierenarts heeft verklaard dat de dieren geschikt waren voor transport. Van de chauffeur kan en mag niet worden verwacht dat hij zich bemoeit met de beoordeling van deze dierenarts. Daarom valt Varkenshandel X geen verwijt te maken.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Dit was voor TBM grond om af te zien van het voornemen tot opleggen van een bestuurlijke boete middels een brief d.d. 10 december 2015, waarin aan Varkenshandelaar X werd aangegeven dat: ‘Bij de behandeling van uw zienswijze is gebleken dat het in het Rapport van Bevindingen genoemde feit niet tot de conclusie leidt dat de rechtspersoon Varkenshandel X een overtreding heeft begaan. Besloten is dat het voornemen tot boeteoplegging niet gevolgd zal worden door een definitief besluit tot boeteoplegging’.

Op basis van bovenstaande heeft er vanaf eind 2015 tot heden de nodige mailwisseling plaatsgevonden vanuit IBDier, TBM , een medewerker van afdeling Juridische Zaken NVWA en een medewerker van het Team Bezwaar & Beroep van RVO, die tot oktober 2017 verantwoordelijk waren voor de afdeling van bezwaren tegen besluiten van de NVWA en hen is gevraagd hierover een standpunt in te nemen. Vanaf oktober 2017 handelt Divisie JZ, team Bezwaar & Beroep van de NVWA al haar eigen bezwaren af. In afwachting van concrete afspraken zijn er door toezichthoudende dierenartsen geen nieuwe RvB’s opgemaakt naar aanleiding van klachten/meldingen uit lidstaten ten aanzien van het aantreffen van niettransportwaardige dieren bij aankomst op de slachtlocatie in één van de lidstaten. In het verlengde daarvan zijn er door TBM geen bestuurlijke maatregelen meer opgelegd tegen transporteurs of houders van dieren naar aanleiding van bedoelde klachten of meldingen.

Op basis van gegevens uit de administratie van TBM wordt opgemerkt dat er in de periode 2015 tot heden vier boetezaken bij TBM in behandeling zijn geweest die betrekking hadden op meldingen uit de lidstaten ten aanzien van niet-transportwaardigheid van dieren die in Nederland waren gecertificeerd. Het gaat om de volgende zaken:

• a. 

  boetezaaknummer 2015##### (Varkenshandel X) waarvan het voornemen tot boeteoplegging is ingetrokken op 10 december 2015;

• b. 

  boetezaaknummer 2015##### (Bedrijf Y) waarvan het bezwaarschrift tegen de boetebeschikking gegrond is verklaard op 26 april 2016;

• c. 

  boetezaaknummer 2016##### (Varkenshandel X) waarvan het voornemen tot boeteoplegging is ingetrokken op 6 mei 2016;

• d. 

  boetezaaknummer 2016##### (Varkenshandel Z) waarvan het bezwaarschrift tegen de boetebeschikking ongegrond is verklaard op 1 april 2016.

TBM heeft voor iedere zaak afzonderlijk, op basis van de feiten en omstandigheden, de kans van slagen ingeschat van een bestuurlijke boete. Dat heeft tot de verschillende resultaten geleid, die hierboven zijn vermeld.

Op 3 mei 2018 werd in een overleg tussen medewerkers van Keuren en JZ afgesproken dat Keuren een zuivere casus (aantreffen niet-transportwaardig vee bij aankomst op een slachtlocatie in één van de lidstaten) zou selecteren om ervaring op te doen met handhaving tegen een vervoerder (transporteur) en de houder van de dieren die de desbetreffende exportkeuring heeft aangevraagd. Aangegeven werd dat tot 6 juni 2019 geen selectie van een dergelijke casus heeft plaatsgevonden vanwege personele wisselingen bij Keuren.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Op basis van recente vragen van RTL omtrent vervoer van dieren vanuit Nederland naar Belgische (Vlaanderen en Wallonië) en Duitse slachthuizen, werd door de NVWA voor wat betreft aantallen meldingen de volgende informatie ter beschikking gesteld:

• 1. 

  Kan de NVWA over de jaren 2016, 2017, 2018 en 2019 aangeven hoe vaak ze een melding van ‘niet transportwaardige’ dieren hebben ontvangen van de autoriteiten in België

  (Vlaanderen/Wallonië) over veetransport vanuit Nederland?

  Jaar Aantal meldingen Aantal meldingen Aantal meldingen diersoort rund diersoort varken diersoort schaap

  2016 1 3 0 2017 11 4 0 2018 25 0 1 2019 (t/m mei) 11 0 1

  Bovengenoemde cijfers betreffen de officiële meldingen bij het Nationale Contact Punt niet transportwaardigheid België.

• 2. 

  Kan de NVWA over de jaren 2016, 2017, 2018 en 2019 aangeven hoe vaak ze een melding van ‘niet transportwaardige’ dieren hebben ontvangen van de autoriteiten in Duitsland over veetransport vanuit Nederland?

  Jaar Aantal meldingen Aantal meldingen Aantal meldingen diersoort rund diersoort varken diersoort schaap

  2016 1 16 0 2017 0 10 0 2018 1 14 0 2019 (t/m mei) 1 12 0

  Bovengenoemde cijfers betreffen de officiële meldingen bij het Nationale Contact Punt niettransportwaardigheid

  Duitsland.

  Uit navraag bij de NVWA bleek dat er in de periode 1 januari 2018 tot en met 30 juni 2019 totaal 52.000 roodvlees exportcertificaten zijn afgegeven. Hiervan zijn 11.500 exportcertificaten afgegeven via de exportverzamelplaatsen.

  Op basis van bevindingen tijdens dit onderzoek kan worden gesteld dat geen van deze meldingen uit de genoemde lidstaten heeft geleid tot het opleggen van een bestuurlijke maatregel (of een strafrechtelijke maatregel) tegen de betrokken transporteurs of houders van dieren.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

13 TOELICHTING PROCES MELDEN MISSTANDEN

13.1 Circulaire

Op 1 juli 2016 is de Wet Huis voor Klokkenluiders (Staatsblad 2016, 147 en 148) in werking getreden. Middels een circulaire ‘Procedures voor het melden van vermoedens van misstanden en voor het melden van vermoedens van integriteitsschendingen en onregelmatigheden bij het Ministerie van Economische Zaken en Klimaat en het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit’, (vervanger van de (verouderde) EZ- circulaire van 15 juli 2013) is beschreven hoe binnen het Ministerie van Economische Zaken en Klimaat (EZK) en het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) uitvoering wordt gegeven aan de interne meldingsprocedure, opgenomen in het besluit ‘De Interne Klokkenluidersregeling Rijk, Politie en Defensie’ (Staatsblad 2016, 542), hierna te noemen ‘Besluit’.

Deze circulaire is als bijlage 14 bij dit rapport gevoegd.

In hoofdstuk drie van de circulaire wordt gesteld dat een vermoeden van een misstand gebaseerd moet zijn op redelijke gronden en dat de melding binnen EZK of LNV betrekking moet hebben op zaken die binnen de directies of diensten van het ministerie van EZK of LNV spelen. ‘Redelijk’ betekent in dit verband dat er feiten of omstandigheden zijn die dit vermoeden oproepen.

De definitie voor een vermoeden van een misstand is opgenomen in de Wet Huis voor Klokkenluiders. Deze is als volgt omschreven:

‘Het vermoeden van een werknemer, dat binnen de organisatie waar hij werkt of heeft gewerkt of bij een andere organisatie indien hij door zijn werkzaamheden met die andere organisatie in aanraking is gekomen, sprake is van een misstand voor zover: 1: het vermoeden gebaseerd is op redelijke gronden die voortvloeien uit de kennis die de werknemer bij zijn werkgever heeft opgedaan of voortvloeien uit de kennis die de werknemer heeft gekregen door zijn werkzaamheden bij een ander bedrijf of organisatie; 2: het maatschappelijk belang in het geding is bij schending van een wettelijk voorschrift, een gevaar voor de volksgezondheid, een gevaar voor de veiligheid van personen, een gevaar voor de aantasting van het milieu, een gevaar voor het goed functioneren van de openbare dienst of een onderneming als gevolg van een onbehoorlijke wijze van handelen of nalaten’.

Verder wordt in de circulaire beschreven wanneer er van een (vermoeden van) misstand sprake kan zijn. Als voorbeeld voor het gevaar van het niet goed functioneren van een openbare dienst, wordt gedoeld op het tekortschieten in de wijze van functioneren die de integriteit van (een deel van) de organisatie als zodanig in gevaar kan brengen.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

13.2 Beschrijving mogelijkheden voor het doen van meldingen

Bij de NVWA staan de in deze paragraaf beschreven meldpunten ter beschikking voor het doen van meldingen. Er is een onderverdeling gemaakt naar extern (= beschikbaar voor personen buiten de NVWA) en intern (=alleen beschikbaar voor eigen medewerkers).

Meldingen die extern binnenkomen zijn onder te verdelen in meldingen die direct bij de NVWA binnenkomen en meldingen die indirect binnenkomen. Indirect wil zeggen dat deze meldingen in eerste instantie via een meldpunt van een andere organisatie of samenwerkingsverband binnenkomen en na filtering op soort en organisatie pas naar de NVWA worden doorgezet; in dit geval naar het KCC.

Nadere beschrijving Voor de externe meldingen/meldpunten vervult het KCC (Klant Contact Centrum) een centrale rol. Medewerkers van het KCC hebben in de afgelopen periode alle geregistreerde meldingen uit de gevraagde periode per individuele registratie beoordeeld op relevantie voor het onderzoek (roodvlees, scope onderzoek en onderzoeksperiode).

Uit veel geregistreerde meldingen viel in eerste instantie uit de gebruikte omschrijving en het betreffende bedrijf niet op te maken of de melding betrekking had op roodvlees. Door de koppeling met andere binnen de NVWA beschikbare bestanden (o.a. uniek bedrijfsnummer, UBN) is het uiteindelijk gelukt de gevraagde selectie te krijgen van alle meldingen uit de gevraagde periode met betrekking tot roodvlees.

Alle genoemde aantallen betreffen meldingen die te maken hebben met de roodvleesketen, met uitzondering van het verblijf op de boerderij (primaire bedrijf). Voor de volledigheid wordt vermeld dat het aantal meldingen m.b.t. dierenwelzijn aangaande de primaire bedrijven (bijvoorbeeld boerderijen) groot is. Dat aantal meldingen is groter dan het aantal meldingen uit de rest van de (roodvlees)keten.

Op jaarbasis komen er met betrekking tot dierenwelzijn op de primaire bedrijven tussen de 2.000 en 3.000 meldingen binnen bij het KCC. Dit is inclusief de meldingen die betrekking hebben op huisdieren.

Door medewerkers van het KCC is een analyse uitgevoerd op alle meldingen uit de periode januari 2015 tot en met mei 2019 van de externe meldpunten die bij het KCC zijn binnengekomen en die betrekking hebben op de gehele roodvleesketen (met uitzondering van het verblijf op primaire bedrijven). Op basis van die analyse komt men op een totaal van 1.348 meldingen. Hiervan hebben 9 meldingen betrekking op een bedrijf in het buitenland en 11 meldingen betrekking op bedrijven die actief zijn in zowel de roodvlees- als witvleesketen. Veel van het totaal aantal meldingen (circa 600 van de in totaal 1.348 meldingen) betreft meldingen die betrekking hebben op de Voedsel Keten Informatie (VKI). Daarnaast is vastgesteld dat van het totaal van 1.348 meldingen er circa 220 betrekking hebben op het aanbieden van meer dan 90% drachtige koeien aan slachterijen. Opgemerkt wordt dat de laatste categorie meldingen via KCC in MOS zijn geregistreerd in de periode januari 2015 tot en met februari 2016.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Naar aanleiding van een analyse van de door de NVWA aangeleverde gegevens werd een trendbreuk geconstateerd ten aanzien van de registratie van meldingen die betrekking hebben op het aanvoeren van runderen die meer dan 90% drachtig zijn (valt onder niettransportwaardigheid) naar slachterijen. De analyse van dit type geregistreerde meldingen via KCC in MOS geeft aan dat deze meldingen stagneren vanaf begin 2016. In 2015 waren er 218 geregistreerde meldingen. Dit nam af naar 21 meldingen in 2016, 7 meldingen in 2017, 15 meldingen in 2018 en 1 melding in 2019 (tot heden). Naar aanleiding van die constatering werd een aanvullende vraag gesteld aan de NVWA. Uit navraag binnen de NVWA bleek dat er in ieder geval vanaf 2016 meldingen omtrent de aanvoer van runderen die meer dan 90% drachtig zijn, met name bij IBDier worden gedaan door de toezichthoudend dierenartsen die bij de slachterijen de constateringen doen.

Gemeld is dat de NVWA op basis van de bevindingen van de Commissie Sorgdrager (Fipronilaffaire) is geadviseerd om het proces van de afhandeling van meldingen te vereenvoudigen. Deze aanbeveling is overgenomen door de NVWA en daartoe is een verbeterplan in werking gesteld. De aanbeveling om alle meldingen via het KCC te laten lopen en daar te registreren is grotendeels gerealiseerd. Nog een enkele meldingenstroom is niet (volledig) op die wijze ingeregeld. De meldingen door toezichthoudende dierenartsen over de aanvoer van runderen die meer dan 90% drachtig zijn, worden nu nog door IBDier geregistreerd in Spin. Met IBDier zijn sedert mei van dit jaar gesprekken gaande om ook deze meldingen, conform de aanbeveling uit het rapport Sorgdrager, te laten registreren door het KCC in de applicatie MOS. Naar verwachting zal per 1 januari 2020 die werkwijze zijn geïmplementeerd. Er is voor wat betreft meldingen van toezichthoudend dierenartsen een stroomschema gemaakt. Dit is als bijlage 15 bij dit rapport gevoegd.

De uitgebreide inhoudelijke reactie op de hierboven aangehaalde uitvraag bij de NVWA is als bijlage 16 bij dit rapport gevoegd.

De analyse/vergelijking van de geregistreerde meldingen via het KCC en via IBDier levert het volgende beeld op:

Jaar Geregistreerde meldingen Geregistreerde meldingen >90% dracht KCC >90% dracht IBDier

2015 218 2016 21 274 2017 7 303 2018 15 306

2019 (tot nu toe) 1 116 totalen 262 999

Op basis van de registraties via het KCC en de geregistreerde meldingen bij IBDier, stelt de NVWA dat er waarschijnlijk enige overlap is tussen beide registraties, maar dat niet bekend is in welke mate.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

De meldingen met betrekking tot Klachten Eigen Werk, TCI (Team Criminele Inlichtingen) en Integriteit zijn niet in de analyse opgenomen. Meldingen gedaan via deze laatstgenoemde drie meldpunten zijn hieronder in de rapportage wel onderbouwd.

Voor de volledigheid wordt vermeld dat de zogenaamde 102-meldingen (NVWA-KDS) niet zijn opgenomen in deze reactie. De vier laatstgenoemde type meldingen/meldpunten worden apart geregistreerd, waarbij het KCC ook geen centrale rol vervult.

Extern 1. Direct o Website (meldformulier) o Meldpunt Misstanden Vleesketen (slechts in gedeelte van onderzoeksperiode in gebruik geweest, nu niet meer in gebruik) o E-mail o Schriftelijk o Telefonisch o Klachten Eigen Werk (KEW) o Team Criminele Inlichtingen

• 2. 

  Indirect o Berichtenbox Bedrijven o Meld Misdaad Anoniem o Telefonisch via 144 (roepnaam ‘144 red een dier’)

Intern o Meldpunt Beveiligingsincidenten

• 1. 

  Direct bij de NVWA gemelde signalen

1.1 Meldformulier Website Meldingen via het meldingsformulier komen ter afhandeling via de website van de NVWA binnen bij het KCC. Deze zijn in het vanwege privacybescherming niet bijgevoegde overzicht aangeduid met ‘i’ in kolom F. Het betreft 63 meldingen in deze categorie over de gevraagde periode (inclusief genoemde deelverzameling van Meldpunt Misstanden Vleesketen).

1.2 Meldpunt Misstanden Vleesketen De afhandeling van meldingen via Meldpunt Misstanden Vleesketen verloopt via het KCC. Dit meldpunt is sinds 2017 niet meer als zodanig in gebruik. Het meldformulier wordt al geruime tijd niet meer actief gecommuniceerd. De postbus wordt nog wel regelmatig gecontroleerd op ‘verdwaalde’ meldingen. Deze zijn echter al geruime tijd niet meer binnengekomen. Alle meldingen (periode 1/1/2015-1/5/2019) die via het Meldpunt Mistanden Vleesketen zijn binnengekomen/geregistreerd tot op het moment dat het meldformulier Misstand Vleesketen niet meer actief is, zijn in het overzicht opgenomen in de groep meldingen met aanduiding ‘i’ (kolom F ‘wijze van melden’). Dit betreft 63 meldingen, waar dus ook meldingen bij zitten die in de genoemde periode via het reguliere meldingsformulier van de NVWA- website zijn binnengekomen (zie meldpunt hierboven bij 1.1).

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

De meldingen via Meldpunt Misstanden Vleesketen zijn dus een deelverzameling van deze 63,

maar zijn helaas niet meer apart te verbijzonderen.

1.3 E-mail Meldingen via e-mailadres info@nvwa.nl. Ook deze worden via het KCC afgehandeld. Deze zijn in het overzicht aangeduid met ‘e’ in kolom D. Het betreft 1.160 meldingen in deze categorie over de gevraagde periode en is daarmee verreweg de meest gebruikte methode met betrekking tot het doen van dit soort meldingen. Deze meldingen zijn afkomstig van de (senior) toezichthoudend dierenartsen en daarmee dus feitelijk interne meldingen. Deze meldingen worden via e-mail aangeleverd bij het KCC. Het is bekend dat bij registratie binnen het KCC het verschil tussen ‘i’ en ‘e’ aanduiding niet altijd duidelijk wordt gemaakt waardoor het kan voorkomen dat de aanduiding ‘i’ of ‘e’ niet altijd correct is verwerkt voor alle meldingen.

1.4 Schriftelijk Er komen ook nog steeds schriftelijke (brief, post) meldingen binnen. Deze zijn in het overzicht aangeduid met ‘s’. Het betreft drie meldingen in deze categorie over de gevraagde periode.

• 51. 

  Telefonisch (0900-0388) Er komen ook telefonische meldingen door bij het KCC (0900-0388). Deze zijn in het overzicht aangeduid met ‘t’. Het betreft 97 meldingen in deze categorie over de gevraagde periode.

1.6 Klachten Eigen werk Dit meldpunt is toegankelijk via de website van de NVWA, waar door middel van een meldingsformulier klachten over de NVWA kunnen worden ingediend. Het betreft klachten van bedrijven over de handelswijze van NVWA-medewerkers (bijvoorbeeld als een medewerker van de NVWA te laat verschijnt of klachten over facturen). De klachten die hieronder genoemd staan hebben alleen betrekking op de scope van het onderzoek, dus exclusief primaire bedrijven. De klachten eigen werk worden apart geregistreerd en het betreft de volgende aantallen klachten over de genoemde periode:

• • 

  2015: 16 klachten • 2016: 13 klachten • 2017: 14 klachten • 2018: 17 klachten • 2019: 4 klachten (t/m 1/5)

De rapporteurs zijn voor een objectieve beoordeling tijdens dit onderzoek in het bezit gesteld van een drietal geanonimiseerde Klachten Eigen Werk. Na analyse van deze geanonimiseerde documenten wordt opgemerkt dat de inhoud en aard van deze klachten niet relevant is gebleken voor de scope van dit onderzoek. De drie beoordeelde geanonimiseerde klachten zijn als bijlage 17 bij dit rapport gevoegd.

1.7 Team Criminele Inlichtingen Mensen die willen melden, maar ook absoluut anoniem willen blijven, kunnen dit doen bij de IOD van de NVWA. Meldingen/signalen kunnen worden gemeld via de link ‘Fraude of

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Georganiseerde Criminaliteit’, die beschikbaar is op de website van de NVWA. De IOD (TCI) is bereikbaar via nummer 0900-0388 (algemeen) of via 06 13449477 (als de melder anoniem wil blijven). Meldingen/signalen worden door het Team Criminele Inlichtingen afgehandeld.

De IOD registreert de binnengekomen signalen op domeinen. Aangaande dierenwelzijn is het (door IOD gehanteerde) domein ‘dierenwelzijn/diergezondheid/levende dieren’ van belang. Voor de volledigheid is ook een analyse uitgevoerd bij indirect relevante domeinen, te weten: vlees, diervoeder, industriële productie, dierlijke bijproducten. Dit leverde geen extra signalen op in de periode 2015-2019. Hieronder is informatie verwerkt die op uitvraag werd verkregen van de IOD. De uitvraag had betrekking op de periode 01-01-2015 tot heden. Er is gevraagd om aantallen signalen met een korte omschrijving. Tevens is gevraagd welke signalen er onderzocht zijn en met welke afdoening. Bij het analyseren van de uitvraag is gewerkt met een combinatie van de volgende onderwerpen:

• • 

  Dierenwelzijn • Slachthuis/EVP • Roodvlees • Voedselveiligheid

Proces met betrekking tot signalen Fraudesignalen die bij de NVWA-IOD worden gemeld, worden beoordeeld en besproken met het Functioneel Parket (FP) van het Openbaar Ministerie. Niet elk signaal is opsporingswaardig. Sommige signalen worden niet direct opgepakt omdat er te weinig aanknopingspunten zijn voor een strafrechtelijk onderzoek. Ook kan het signaal onwaar blijken te zijn, is een strafrechtelijk onderzoek om een juridische reden niet haalbaar of wordt het signaal via het bestuursrecht aangepakt (niet ongebruikelijk bij dierenwelzijn).

Wanneer aanvullende informatie het signaal ondersteunt, wordt het voorgelegd aan het Selectieoverleg (SO). Dit SO wordt voorgezeten door het Functioneel Parket. Tijdens het SO bespreken de NVWA-IOD, Toezicht en het FP welke signalen worden opgepakt ten behoeve van een strafrechtelijk onderzoek van de NVWA-IOD. Belangrijke criteria voor het oppakken van een strafrechtelijk onderzoek zijn de aard, ernst en omvang van het signaal (fraude) en de beschikbare opsporingscapaciteit. In het algemeen kan worden gesteld dat signalen met betrekking tot risico’s aangaande voedselveiligheid een hogere prioriteit hebben dan de overige signalen. De NVWA-IOD krijgt meer onderzoekwaardige signalen dan er in strafrechtelijke onderzoeken (onmiddellijk) opgepakt kunnen worden.

Duiding signalen 2015-2019 In de periode 2015-2019 heeft de NVWA-IOD ruim 600 fraudesignalen geregistreerd. Veertien van deze signalen bevatten een combinatie van de onderwerpen dierenwelzijn, slachthuis/EVC en roodvlees.

Deze signalen kunnen als volgt worden geduid:

• • 

  vier van deze signalen bevatten geen concrete strafbare feiten, maar signaleren een

  trend of ontwikkeling in de sector. Deze signalen zijn gedeeld met NVWA Toezicht;

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

• • 

  twee signalen zijn afkomstig uit 2019. Het SO heeft besloten dat één van deze signalen

wordt ‘opgewerkt’. Dat wil zeggen dat diverse bronnen worden geraadpleegd, zodat het signaal concreter wordt en het opsporingsteam genoeg informatie krijgt om van start te

gaan. Het tweede signaal uit 2019 is recent geregistreerd dus daar kunnen we op dit moment geen uitspraken over doen;

• • 

  één signaal uit 2018 heeft betrekking op een zogenaamd FEK-onderzoek. FEK staat voor

  Fraude Expertise Knooppunt. In 2014 concludeerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het rapport ‘Risico’s in de vleesketen’ dat er bij de NVWA onvoldoende aandacht en capaciteit is voor de opsporing en de aanpak van fraude met voedsel. De NVWA heeft naar aanleiding hiervan binnen de huidige reorganisatie het verbeterprogramma ‘NVWA Fraudeaanpak’ opgestart. Het project bestaat onder meer uit het ontwikkelen van een Fraude Expertise Knooppunt. Vanuit dit knooppunt vindt aanpak van fraude plaats middels variabel gecombineerde inzet van de toezichtdivisies en de NVWA-IOD. De NVWA-IOD adviseert FEK-inspecteurs (BOA’s) bij het herkennen en aantonen van fraude en begeleidt hen bij de inzet van het (economische) strafrecht en het berekenen van illegaal verkregen winsten. Het betreffende signaal uit 2018 betreft dus ondersteuning vanuit de NVWA-IOD aan toezicht binnen het FEK;

• • 

  zeven signalen (2015, 2017 en 2018) zijn niet opgepakt door de NVWA-IOD. Deze

  signalen zijn na overleg met het FP afgevallen omdat andere signalen hoger werden geprioriteerd;

• • 

  vijf signalen zijn gedeeld met NVWA Toezicht en worden door de NVWA-IOD gebruikt

  om zijn informatiepositie te versterken;

• • 

  één signaal kon om juridisch-technische redenen niet strafrechtelijk worden opgepakt

  en de betreffende bedrijven bleken al onder verscherpt toezicht te staan bij NVWA Toezicht;

• • 

  voor één signaal is gepoogd verdere onderbouwing te vinden. Dat is niet gelukt.

Nadere toelichting op de signalen 2015-2019

2015 Eén signaal ontvangen en dit signaal is niet door IOD opgepakt. De benodigde verdere onderbouwing voor het signaal ontbrak. Dit signaal betrof de kwestie ‘Stallijsten slachterijen - onduidelijke herkomst vlees’. Daarnaast werd er aangegeven dat de desbetreffende slachterij wrakke dieren slacht, die ook niet vervoerd hadden mogen worden. De NVWA heeft in het verleden vaker in het kader van welzijn opgetreden.

2016 Geen signalen ontvangen.

2017 Twee signalen ontvangen:

• • 

  één signaal betrof geen concrete strafbare feiten. De informatie is gedeeld met

  Toezicht NVWA. Vanwege de stoppersregeling is er momenteel een groot welzijnsprobleem bij slachtrunderen afkomstig van melkveebedrijven, die worden verzameld op exportverzamelplaatsen. De runderen die hier blijven overstaan worden te lang niet gemolken;

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

• • 

  een signaal dat te maken heeft met ‘Fraude met slechte runderen met betrekking

  tot export van Nederland naar België’. Dit signaal is niet door de IOD opgepakt. De informatie is gedeeld met Toezicht NVWA. Er wordt onder andere gesproken over zwakke, zieke en kreupele runderen die worden verzameld bij verzamelcentra in Nederland en naar België getransporteerd, om daar geslacht te worden. Ook wordt er gesproken over het toedienen van medicijnen.

  2018 Negen signalen ontvangen:

• • 

  drie signalen betroffen geen concrete strafbare feiten. De informatie is gedeeld met

  Toezicht NVWA: o ‘Er worden in Nederland runderen geslacht die eigenlijk niet geslacht hadden mogen worden, omdat de VKI-melding door een verzamelplaats gedaan is, terwijl deze runderen daar maar een paar uur zijn geweest. De houder van de verzamelplaats weet niets van de historie van deze runderen. Hierdoor worden er runderen geslacht die eigenlijk niet geslacht hadden mogen worden, omdat er bijvoorbeeld nog sprake kan zijn van medicijnen c.q. middelen waar een wachttermijn op zit. Ook komt het voor dat er tientallen runderen op één VKI-formulier worden gezet’.

  o ‘Slachthuizen zonder permanent toezicht knappen koeien dusdanig op, dat deze wel door de keuring komen. Dergelijke slachthuizen maken daarbij

  onder andere gebruik van paracetamol die voorafgaande aan de levende keuring aan de koeien wordt gegeven. Deze paracetamol kopen ze in België’.

  o ‘Veel runderen zijn in Nederland langer dan acht uur onderweg naar het slachthuis. Deze runderen zijn afkomstig van verschillende plaatsen in

  Nederland en worden illegaal voorverzameld. Dit is in strijd met de regelgeving en het welzijn van de dieren. Keurende dierenartsen van de NVWA kijken hier niet naar. Dit is gemakkelijk te controleren in het I&R systeem’.

• • 

  vier signalen die zijn gedeeld met Toezicht NVWA:

  o ‘Op de exportverzamelplaats (…) zijn welzijnsproblemen. De slachtkoeien die hier een langere tijd staan, worden te lang niet gemolken en kunnen ook

  niet beschikken over een afdoende zijnde ligplaats omdat ze op beton liggen’.

  o ‘Er zijn welzijnsproblemen op de exportverzamelplaats (…). De slachtkoeien die hier langere tijd staan, worden te lang niet gemolken. Deze slachtkoeien kunnen ook niet beschikken over een afdoende zijnde ligplaats. Deze

  slachtkoeien liggen op beton’. o ‘Bij (…) worden slechte koeien uit alle hoeken van Nederland voorverzameld

  alvorens deze naar België afgezet worden om te worden geslacht’. o ‘(…) laat slechte koeien slachten in de slachterij in (…) omdat in de slachterij

  in (…) geen permanent toezicht is’. En: ‘Koeien op de exportverzamelplaats (…) worden nooit gemolken’.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

• • 

  twee signalen waarvan één signaal niet is opgepakt door de IOD. Dit kon om

  juridisch-technische redenen niet strafrechtelijk worden opgepakt en de betreffende bedrijven bleken al onder verscherpt toezicht te staan. Het andere signaal betrof gevraagde ondersteuning aan een FEK-onderzoek: o Signaal ziet op ‘Fraude met slechte runderen met betrekking tot export van Nederland naar België’. Er wordt onder andere gesproken over zieke of niettransportwaardige runderen die naar België worden geëxporteerd. o Signaal ziet op ondersteuning in FEK-onderzoek met betrekking tot ‘Aanvoer van slachtdieren en runderen, met betrekking tot transport- en/of slachtwaardigheid van deze aangevoerde runderen’.

               2019 Twee signalen ontvangen: o één signaal wordt momenteel ‘opgewerkt’ en mogelijk opgepakt in een strafrechtelijk onderzoek. Het signaal heeft betrekking op ‘Aanvoer wrakke dieren buiten het zicht van de dierenarts in combinatie met niettraceerbaar vlees’. o één signaal is recent binnengekomen. Over eventuele opvolging kunnen nu nog geen uitspraken worden gedaan. Het signaal heeft betrekking op ‘Fraude met export van runderen naar België’. Er wordt gesproken over een aantal opvallende zaken die zich hebben voorgedaan bij een transport naar België.

Samengevat Bovenstaande informatie maakt een totaal van 14 signalen uit het totaal van 600 signalen in de periode 2015 t/m 2019, die aan de criteria voldoen. Daarvan gaan tien signalen concreet over mogelijke overtredingen/strafbare feiten in relatie tot de onderwerpen dierenwelzijn, roodvlees en slachthuis/EVP.

• 2. 

  Indirect bij de NVWA gemelde signalen (via meldpunt van een andere organisatie)

  2.1 Berichtenbox Bedrijven De berichtenbox voor bedrijven is een beveiligd e-mailsysteem van de RVO (Rijksdienst voor Ondernemend Nederland). Ondernemers kunnen hiermee digitaal berichten uitwisselen met overheidsorganisaties. Deze berichtenbox is ingericht voor procedures met betrekking tot aandelen, vergunningaanvragen, meldingen, inschrijvingen en registraties, maar wordt ook gebruikt voor het doen van meldingen. De berichtenbox is gemaakt voor de Dienstenwet.

  De Berichtenbox Bedrijven is bedoeld voor ondernemers die gevestigd zijn in de Europese Economische Ruimte (EER) - dus ook in Nederland - en die hun diensten in Nederland willen aanbieden. Deze Berichtenbox Bedrijven wordt zeer zelden gebruikt voor meldingen. Dit is ook de reden waarom in de genoemde periode geen meldingen zijn binnengekomen via dit kanaal.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

2.2 Meld Misdaad Anoniem (MMA) 0800-7000 Meld Misdaad Anoniem is het onafhankelijke meldpunt waar anoniem informatie kan worden gegeven over criminaliteit en misdaad. Dit meldpunt valt onder een Stichting waar onder andere de Politie onderdeel van is. Hier kunnen anoniem meldingen worden gedaan. Meldingen die voor de NVWA bestemd zijn worden doorgestuurd naar het KCC, waar ze geregistreerd worden en in behandeling worden genomen. Deze zijn in het overzicht aangeduid met ‘ma’. Het betreft vijf meldingen in deze categorie over de gevraagde periode.

2.3 Telefonisch 144 (meldpunt dierenleed: ‘144 red een dier’) Dit meldpunt valt onder een samenwerkingsverband tussen Politie, Dierenbescherming en de Landelijke Inspectiedienst (LID). Primair is dit meldpunt en de LID opgezet voor huisdieren (dit zijn ook gezelschapsdieren), daar waar de NVWA verantwoordelijk is voor het toezicht op bedrijfsmatig gehouden gezelschapsdieren en gehouden dieren. Er is een structureel overleg tussen NVWA en ‘meldpunt 144’ met het oog op het uitwisselen van berichten die niet bij het daarvoor bestemde juiste meldpunt zijn binnengekomen, teneinde afhandeling juist en adequaat op te pakken. Deze zijn in het overzicht aangeduid met ‘t144’. Het betreft 20 meldingen in deze categorie over de gevraagde periode.

Afhandeling extern binnengekomen meldingen In de periode van 1/1/2015 tot de 2e helft van 2017 werden alle MOS-meldingen die via het KCC binnen kwamen, ter beoordeling en opvolging doorgestuurd naar een zogenaamde domeincoördinator, werkzaam binnen de inspectiedomeinen. Als gevolg van de reorganisatie per 1 juli 2017 is deze werkwijze veranderd. Na de reorganisatie is formeel per 1 februari 2018 het zogenaamde Virtueel Team Meldingen (VTM) binnen het KCC ingericht, waar een team van specialisten (veelal inspecteurs) van alle domeinen de MOS-melding beoordeelt en doorstuurt naar de betreffende domeinen/afdelingen binnen Handhaven/Inspectie dan wel Keuren. Daarna worden deze MOS-meldingen doorgezet naar inspecteurs binnen het domein.

Het KCC registreert alle meldingen en het VTM stuurt alle meldingen door voor afhandeling. Na afhandeling wordt de melding door de afhandelende inspecteur in MOS gereed gemeld. Daarnaast vindt ook registratie in SPIN plaats. Omdat er geen digitale koppeling is tussen MOS en SPIN, kan het voorkomen dat er verschillen tussen MOS en SPIN ontstaan. Ook kan het voorkomen dat een inspecteur de afhandeling via een Rapport van Bevindingen vastlegt en deze in MOS registreert.

In de ontwikkeling van het systeem INSPECT was ook een stroomlijning van dit proces van afhandelen voorzien. Echter door het stopzetten van de verdere ontwikkeling van het systeem INSPECT is het op dit moment onduidelijk wat er qua procesoptimalisatie op dit punt wordt voorzien voor de komende periode.

Zodra een inspecteur de melding heeft afgehandeld in MOS en de melding terug is bij het KCC, stelt het KCC een afhandelingsbrief op om de externe melder te informeren over de uitkomst van de melding. Mede op basis van de aanbevelingen van de Commissie Sorgdrager (Fipronil, 2018) is een verbeterplan opgesteld met betrekking tot de registratie en afhandeling van meldingen. Centralisatie is daarbij een van de kernaspecten.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

• 3. 

  Intern (opengesteld en toegankelijk voor meldingen van binnen de NVWA)

Meldpunt beveiligingsincidenten Voor interne beveiligingsincidenten is via de openingspagina van NVWA-intranet een meldpunt toegankelijk door op de link ‘melden incident’ te klikken. Dit betreft meldingen voor alle disciplines onder integrale beveiliging. Hieronder valt ook integriteit. Alle meldingen die via dit kanaal binnenkomen worden geregistreerd in een beveiligde mailbox die slechts voor enkele medewerkers toegankelijk is. Hierin worden ook alle meldingen van Agressie & Geweld jegens de inspecteurs geregistreerd. Deze zijn echter niet meegenomen in de genoemde aantallen.

In de genoemde periode zijn van dit meldpunt met betrekking tot integriteit in de keten geen meldingen binnengekomen die verband houden met de scope van het onderzoek. Opgemerkt wordt dat er eind april 2019 wel een geweldsincident in Noord-Nederland heeft plaatsgevonden. Naar aanleiding van dat incident heeft een toezichthoudend dierenarts van de NVWA, die gerekend kan worden tot de ‘preciezen’, aangifte gedaan van mishandeling. Deze casus is door de desbetreffende toezichthoudend dierenarts direct gemeld aan leidinggevenden van de NVWA, hetgeen direct heeft geleid tot het tijdelijk sluiten van het slachthuis van de betreffende exploitant.

Integriteitsmeldingen worden afgehandeld door de Integriteitscoördinator, die op basis van de beschikbare feiten uit de melding een weging uitvoert van de feiten en in overleg met de beveiligingsambtenaar van het Ministerie van LNV bepaalt of een intern onderzoek zinvol en/of proportioneel is. Afhandeling vindt plaats conform de procesbeschrijving Integriteitsmeldingen en Interne Onderzoeken van de NVWA en de Rijksprocedure Interne Onderzoeken.

Samengevat komt het erop neer dat het totale aantal externe meldingen (direct en indirect) met betrekking tot de roodvleesketen (met uitzondering van verblijf op primaire bedrijven) die bij het KCC centraal zijn binnengekomen en geregistreerd over de genoemde periode, 1.348 bedraagt. Daarnaast is vastgesteld dat interne meldingen met betrekking tot dierenwelzijn (met name aanvoeren van runderen die meer dan 90% drachtig zijn) worden geregistreerd bij IBDier. Het betreft hier een totaal van 999 meldingen. Het totaal aantal meldingen is exclusief het aantal meldingen Klachten Eigen Werk, TCI, Integriteit en 102-meldingen. De registratie van de afhandeling van door KCC doorgestuurde meldingen vindt plaats in twee systemen: MOS en SPIN. Meldingen met betrekking tot Klachten Eigen Werk, TCI, Integriteit en 102-meldingen worden apart geregistreerd. De meldingen die bij TCI binnenkomen, zijn vertrouwelijk.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

14 VERMEENDE MISSTANDEN GEMELD IN DIT ONDERZOEK

14.1 Aanbieden niet-transportwaardige runderen bij KMG-slachterijen in

Noord-Nederland en onvoldoende en niet uniform handhaven door NVWA

In Noord-Nederland is een hogere concentratie van KMG-slachterijen dan in de rest van Nederland. Binnen het onderzoek is door meerdere geïnterviewden verklaard dat er in Noord Nederland verhoudingsgewijs meer melkveehouderijen zijn, waardoor er in Noord-Nederland een groter aanbod is van zogenaamde ‘einde carrière koeien’. Er zijn in Noord-Nederland meerdere slachterijen zonder permanent toezicht (KMG-slachterijen) die zich op het gebied van het slachten van runderen met name richten op de ‘einde carrière koeien’. Voor de beeldvorming; door de NVWA werd aangegeven dat in Noord-Nederland in totaal 20 KMG- slachterijen zijn gesitueerd.

Over de periode van 1 januari 2018 tot en met 30 juni 2019 zijn er in heel Nederland 22.500 aanvragen voor AM-keuringen en dito aanvragen voor PM-keuringen ingediend. De aanvraag van een AM-keuring heeft betrekking op de bij de slachterij aangeboden groep van runderen en de PM-keuring is een automatisch gevolg op een uitgevoerde AM-keuring. Uitgaande van een periode van 78 weken is dit gemiddeld 290 aanvragen per week. In deze berekening zijn alle bedrijven meegenomen die keuringen aanvragen voor roodvlees. Het aantal dieren dat gekeurd wordt hangt af van diersoort, aangevraagde tijd van de dag en de (band)snelheid per uur.

Voor de 20 KMG-slachterijen in Noord-Nederland is gekeken naar het aantal slachtdagen per week. Vastgesteld werd dat dit voor die 20 KMG-slachterijen afgerond gemiddeld 55 dagen betreft. Aantal slachtdagen over de genoemde periode is 55 x 78 = 4.290. Het totale aantal aanvragen voor zowel AM- als PM-keuringen is 2 x 4.290. Dit aantal aangevraagde AM- en PM- keuringen bedraagt afgerond 19% van het totaal aantal aanvragen in Nederland.

Binnen het uitgevoerde onderzoek werd verklaard dat primaire bedrijven er belang bij kunnen hebben om niet-transportwaardige koeien en/of niet slachtwaardige koeien te (laten) vervoeren naar een KMG-slachthuis. Dit belang zit hem in het feit dat het aantal geëuthanaseerde koeien op het primaire bedrijf wordt geregistreerd en dat deze registratie van negatieve invloed is op de financiële afspraken zoals die zijn vastgelegd in de contractuele verplichtingen tussen de afnemer van melk en het primaire bedrijf (zie ook: https://www.frieslandcampina.com/nl/kwaliteit-enveiligheid/foqus/foqusplanet/randvoorwaarden-foqus-planet/). Daarnaast kan het zijn dat een niet-transportwaardige koe na aankomst op het slachthuis toch wordt toegelaten voor de slacht. Een oordeel over de slachtwaardigheid van een dier staat namelijk los van de transportwaardigheid van dit dier en vindt op gehele andere gronden en wetgeving plaats. In dat geval heeft het primaire bedrijf (boer) een extra voordeel: er is geen registratie met betrekking tot een euthanasie op het primaire bedrijf, het kadaver hoeft niet (tegen betaling) te worden afgevoerd naar de Rendac en middels het slachten na een AM-keuring levert de koe uiteindelijk toch geld op.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Naar aanleiding van meerdere signalen van toezichthoudend dierenartsen bij KMG-slachterijen omtrent het aanvoeren van niet-transportwaardig vee, waarbij tevens verschillen werden geconstateerd in de afdoening via IBDier (schriftelijke waarschuwing) en TBM (bestuurlijke maatregel) en het onjuist invullen of ontbreken van VKI-formulieren, werd in de periode november 2015 – juli 2016 een gecombineerde pilot (V&I en L&N) uitgevoerd. Het doel van deze pilot was het voorkomen van het vervoeren van niet-transportwaardig vee door middel van ketenaanpak en door consequent te werken volgens het interventiebeleid en het afdwingen dat het VKI naar waarheid wordt ingevuld ter borging van voedselveiligheid.

Binnen deze pilot werden tien dossiers onderzocht. De resultaten van deze pilot zijn verwerkt in een eindrapport van de werkgroep, die invulling heeft gegeven aan de pilot. Samengevat wordt vermeld dat een ketengerichte aanpak structurele overtreders aan het licht brengt. Het bleek echter dat er niet eenduidig wordt gewerkt door de medewerkers van de NVWA en dat er geen uniforme handhaving plaatsvindt, onder ander door een onduidelijk interventiebeleid, niet overeenstemmende werkwijzen en tijdsdruk. Daarbij zijn ook een aantal aanbevelingen gedaan. Het document ‘Eindrapport Pilot V&I en L&N niet-transportwaardig vee’ is als bijlage 18 bij dit rapport gevoegd.

Op basis van de bevindingen in dit rapport is tevens een PowerPointpresentatie gemaakt. Deze presentatie is op 5 juli 2016 vertoond tijdens een gezamenlijk MT van Landbouw en Natuur (L&N) en Veterinair en Import (V&I). Daarnaast kan het zijn op het hoofdkantoor van de NVWA. Een aantal opstellers van het genoemde rapport heeft verklaard dat men tijdens dat MT-overleg geschokt reageerde op de uitkomsten van het onderzoek en het getoonde beeldmateriaal. De PowerPointpresentatie is als bijlage 19 gevoegd bij dit rapport.

Een bijvangst tijdens het uitgevoerde onderzoek was dat werd vastgesteld dat nietslachtwaardige koeien werden aangevoerd naar een slachterij en dat deze daar werden gedood voordat er een AM-keuring had plaatsgevonden. Deze constatering is later aanleiding geweest om een aanvullend strafrechtelijk onderzoek in te stellen, hetgeen uiteindelijk heeft geleid tot een veroordeling van de betreffende slachterij/exploitant.

Nog voordat het strafrechtelijk onderzoek werd ingesteld, is er door een Inspecteur van het UT- team, die de hierboven benoemde constateringen had gedaan, overleg gevoerd met de bedrijvenbeheerder van het bedoelde slachthuis (eerder in dit rapport slachthuis 1 genoemd). Die bedrijvenbeheerder betrof dierenarts X waarvan later werd vastgesteld dat hij als adviseur werd ingeschakeld door de exploitant van het betreffende slachthuis.

Het overleg met dierenarts X leverde niets op, omdat deze aangaf dat er geen wettelijke grondslag was om in te kunnen grijpen. Dit werd door de Inspecteur van het UT-team betwist, waarbij werd teruggegrepen naar de definitie van een slachthuis in de wet, te weten: een inrichting voor het slachten van dieren waarvan het vlees bestemd is voor menselijke consumptie (verordening 853 – 2004). Dus het doden van runderen ten behoeve van destructie (Rendac) is geen functie voor het slachthuis. Ook vanuit het team waartoe dierenarts X behoorde, kwam nauwelijks positieve feedback op de gedane constateringen.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Door meerdere toezichthoudend dierenartsen werd verklaard dat ingebrachte casuïstiek met betrekking tot het aantreffen van niet-transportwaardige runderen bij AM-keuringen niet heeft geleid tot een gedragsverandering en een uniforme wijze van handhaven.

Bovenstaande reacties waren aanleiding voor de desbetreffende inspecteur om medewerkers van de Dierenwelzijnsteam te benaderen, die uiteindelijk een strafrechtelijk onderzoek zijn gestart.

Op basis van de eerdergenoemde PowerPointpresentatie en de daarbij afgegeven reacties was bij de samenstellers de indruk ontstaan dat er vanuit de NVWA actie zou worden ondernomen op de aanbevelingen in het rapport en dat het aanbod van niet-transportwaardige runderen bij KMG-slachterijen zou afnemen. Gesteld wordt op basis van signalen van toezichthoudend dierenartsen bij een aantal samenstellers van het genoemde rapport, dat een aantal toezichthoudend dierenartsen nog steeds niet of onvoldoende het interventiebeleid uitvoeren met betrekking tot dierenwelzijn.

Op basis van bovenstaande heeft er vanuit een aantal samenstellers van het rapport gefaseerd in de tijd overleg plaatsgevonden met meerdere leidinggevenden. Dit heeft niet geleid tot concrete uitspraken over de aanpak van de problematiek rondom de niet-transportwaardige koeien. Door één van de leidinggevenden werd gesteld dat er geen projectmatige aanpak nodig was, omdat binnen de beoordeling van niet-transportwaardigheid kon worden teruggevallen op het bestaande interventiebeleid. Er is verklaard dat er in de periode na de PowerPointpresentatie tot het moment van het aangaan van het gesprek met de IG, geen specifiek plan is gemaakt voor de aanpak van niet-transportwaardig vee.

Dit was aanleiding voor een aantal samenstellers van het rapport over niet-transportwaardig vee

om uiteindelijk in september 2018 in gesprek te gaan met de IG. Naar aanleiding van dit gesprek

heeft de IG een verkennend onderzoek laten instellen. Op basis van de bevindingen van dit

verkennend onderzoek werd een op 10 december 2019 gedateerde nota opgesteld ten behoeve

van de Minister. Deze nota is middels tussenkomst van de SG aan de Minister ter beschikking

gesteld. De nota is als bijlage 20 bij dit rapport gevoegd.

Op basis van de bevindingen en adviezen vanuit dit vooronderzoek is door de IG aan de IAD de opdracht gegeven tot het instellen van een procesonderzoek. In aansluiting daarop is door de SG aan 2Solve Investigations de opdracht gegeven tot het instellen van het feitenonderzoek.

Opmerking rapporteurs: Binnen het onderzoek is door meerdere geïnterviewden gesproken over een nieuwe ontwikkeling/pilot genaamd de Mobiele Dodings Unit (MDU). Binnen deze pilot, die is gestart eind 2018 en waarover afspraken zijn gemaakt met het ministerie, worden niettransportwaardige runderen die wel slachtwaardig zijn op locatie in een MDU gedood. Ten tijde van het opmaken van dit rapport was de pilot MDU nog niet geëvalueerd en de verdere voortgang rondom deze pilot is bij rapporteurs niet bekend .

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

14.2 Toedienen humane pijnstilling aan niet-transportwaardige runderen

Uit verkregen informatie via de NVWA werd het volgende voor wat betreft het toedienen van humane pijnstilling aan runderen bekend:

Uit artikel 2.8, eerste lid aanhef en onder b Wet dieren volgt dat het verboden is diergeneesmiddelen, waarvoor geen vergunning als bedoeld in artikel 2.19, eerste lid, is verstrekt, bij dieren toe te passen. Verleende vergunning wordt geregistreerd (art. 7.2 Wet dieren). In het onderzoek van bureau Risicobeoordeling & onderzoek (BuRO) van de NVWA van 18 juni 2018 staat op pagina 6 vermeld dat er in Nederland geen diergeneesmiddelen voor runderen zijn geregistreerd voor toepassing van paracetamol bij runderen. Omdat er geen vergunning is, is het verboden het diergeneesmiddel toe te passen.

Een vergunning voor de toepassing van paracetamol bij runderen is overigens niet mogelijk. Uit artikel 2.9, eerste lid, onder g Besluit diergeneesmiddelen volgt dat een vergunning (art. 2.19, eerste lid Wet dieren) wordt geweigerd indien het diergeneesmiddel wordt aangeboden voor een toepassing die op grond van een EU-verordening of EU-besluit verboden is. Uit Tabel 1, behorend bij de Verordening (EU) nr. 37/2010, van de Commissie van 22 december 2009 betreffende farmacologisch werkzame stoffen en de indeling daarvan op basis van maximumwaarden voor residuen in levensmiddelen van dierlijke oorsprong, volgt dat de stof paracetamol is toegestaan voor diersoort Varkens. Deze is dus niet toegestaan voor runderen.

Uit meerdere gesprekken is naar voren gekomen dat er aan medewerkers van de NVWA signalen

zijn afgegeven vanuit de branche zelf dat niet-transportwaardige runderen, onder toediening

van humane pijnstillers, toch werden getransporteerd naar slachthuizen in Nederland en België.

De eerste informatie hieromtrent werd bekend omstreeks december 2017. Een inspecteur van het vervoersteam ontving deze informatie van transporteurs en handelaren en heeft deze middels een e-mailbericht op 12 december 2017 gedeeld met zijn teamleider. Hierop werd door de betreffende teamleider geen actie ondernomen. Door de betreffende inspecteur werd na dit moment bij herhaling de genoemde problematiek (ook in combinatie met transport van niettransportwaardige runderen naar België) onder de aandacht gebracht van zijn teamleider. Ook hierop werd geen daadwerkelijk gecoördineerde actie ondernomen. De desbetreffende teamleider heeft verklaard dat hij de inspecteur had gewaarschuwd omtrent het binnen een strafrechtelijke procedure niet kunnen afschermen van de personen die de inspecteur van informatie hadden voorzien. Tevens werd de inspecteur gevraagd om zelf een plan van aanpak te maken voor uitvoeren van een gericht onderzoek. Volgens de betreffende teamleider is dit niet gebeurd.

Door een andere teamleider is verklaard dat er signalen binnen kwamen over het toedienen van humane pijnstilling ter maskering van niet-transportwaardigheid van runderen die werden aangevoerd naar slachthuizen in Noord-Nederland. Omdat de informatie betrekking had op een specifiek slachthuis, werden in overleg en met toestemming van het afdelingshoofd VKE Noord Nederland in februari 2018 tien monsters afgenomen van aangevoerde runderen bij dat slachthuis. Deze monsters werden in een laboratorium onderzocht en uit dit onderzoek bleek dat in alle afgenomen monsters paracetamol aanwezig was.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Verklaard werd dat een dergelijke feitelijke constatering nieuw was binnen de NVWA Keuren en omdat hieromtrent nog geen beleid was vastgesteld zijn er (ook in verband met het bewijsbaar aantonen van het moment van toediening en met de moeilijkheid van het identificeren van de persoon die de paracetamol feitelijk had toegediend) geen Rapporten van Bevindingen opgemaakt.

Wel werd op basis van de eerdere signalen door de directeur Handhaven aan Bureau Risicobeoordeling & Onderzoek van de NVWA om advies gevraagd met betrekking tot de risico’s voor de volksgezondheid van consumptie van met paracetamol besmet rundvlees. Dit advies werd op 18 juni 2018 uitgebracht en is als bijlage 21 bij dit rapport gevoegd.

Op 27 juni 2018 werd er door een toezichthoudend dierenarts uit Noord-Nederland een e-mail verstuurd aan de IG. Hierin meldt deze toezichthoudend dierenarts dat ze inmiddels vanuit twee bronnen (veehandelaren) informatie heeft ontvangen over het toedienen van humane pijnstilling aan niet-transportwaardige runderen. De toezichthoudend dierenarts heeft hier een tekstdocument over opgemaakt en bij het e-mailbericht gevoegd. De informatie uit het genoemde bericht is door de IG ter beschikking gesteld aan de directeur Directie Keuren en vervolgens onder de aandacht gebracht van het afdelingshoofd VKE Noord-Nederland, om samen met de leiding van Handhaven een gezamenlijke aanpak te formuleren.

Dit heeft geleid tot een landelijke actiedag op 31 augustus 2018 waarbij 17 KMG-slachterijen, drie slachterijen met permanent toezicht en vijf EVC’s zijn bezocht. Hierbij zijn in totaal van 113 runderen monsters afgenomen. Het plan van aanpak voor de landelijke actiedag is als bijlage 22 bij dit rapport gevoegd. Na analyse van de genomen monsters bleek dat er bij vijf runderen, bemonsterd in vier slachterijen, paracetamol aanwezig was. Na analyse van de genomen bloedmonsters van totaal 25 runderen op de vijf bezochte EVC’s, werd vastgesteld dat er geen paracetamol in het bemonsterde bloed aanwezig was.

Door O&D van Keuren werden aan de hand van de resultaten van de landelijke actiedag de volgende conclusies getrokken:

• • 

  er is geen paracetamol aangetoond in bloedmonsters genomen op verzamelcentra; • er lijkt niet op grote schaal sprake te zijn van paracetamol-toediening bij runderen. Waar

  wel toediening plaatsvindt, gaat het om slachterijen die van oudsher bekend staan als noodslachtplaats en waar vee van de onderkant van de markt wordt aangevoerd.

Naar aanleiding van een aantal opmerkingen van de inspecteur van het vervoersteam (eerder benoemd in dit rapport) tijdens een informeel overleg, waarbij tevens een directielid van de NVWA aanwezig was, heeft er op 15 mei 2019 een nader gesprek plaatsgevonden tussen de betreffende inspecteur, het directielid en het waarnemend afdelingshoofd van de afdeling Dier. Hierbij werd onder andere door de betreffende inspecteur aangegeven dat hij eerder informatie had verstrekt aan zijn teamleider over het transport van niet-transportwaardige runderen naar België en dat hierbij gebruik werd gemaakt van humane geneesmiddelen. Daarbij werd door de inspecteur ook aangegeven dat bij hem de indruk bestaat dat een aantal toezichthoudend dierenartsen hun werkzaamheden inzake het verstrekken van exportcertificaten niet goed zouden uitvoeren. Ook werd een aantal betrokken vervoerders en EVC’s genoemd.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Deze melding heeft direct geleid tot het instellen van een werkgroep waaraan zowel Handhaven als Keuren deelnemen. De werkgroep heeft inmiddels meerdere vergaderingen gehouden waarbij een aantal maatregelen - waar mogelijk - direct zijn geïmplementeerd. Zo is het vierogenprincipe bij de aangevraagde exportkeuringen inmiddels op acht EVC’s van toepassing.

Binnen deze werkgroep is een sub-werkgroep ingesteld om tevens een actieplan te schrijven voor een herhalingsonderzoek op het gebruik van humane pijnstilling bij de export van runderen. Een eerste herhalingsonderzoek op het gebruik van humane pijnstilling wordt op korte termijn verwacht.

14.3 België-route met betrekking tot niet-transportwaardige runderen

Naast de meldingen zoals benoemd in paragraaf 14.2, werd er door andere toezichthoudend dierenartsen op meerdere momenten informatie ontvangen over het transport van niettransportwaardige runderen naar België (waarvan de transportwaardigheid al dan niet werd gemaskeerd door het toedienen van humane pijnstilling). De informatie was afkomstig van transporteurs die aangaven dat het strengere handhavingsbeleid in met name Noord-Holland op het aspect van aanvoeren van niet-transportwaardige runderen had geleid tot verdringing. Door meerdere toezichthoudend dierenartsen werd mondeling en incidenteel ook middels een emailbericht gemeld dat zij informatie hadden ontvangen dat niet-transportwaardige runderen elders in het land bij slachthuizen werden aangeboden en naar België werd geëxporteerd. Deze informatie is besproken in het teamoverleg MT VKE Noord, waarbij werd aangegeven dat er geen capaciteit en prioriteit was om het verkregen signaal te onderzoeken.

Zoals eerder beschreven in hoofdstuk 12 in dit rapport, is er naar aanleiding van binnengekomen

meldingen uit België met betrekking tot het vervoeren van niet-transportwaardige runderen

nooit structureel onderzoek gedaan. De meldingen uit België zijn wel administratief verwerkt,

maar deze verwerking (in MOS) heeft niet geleid tot een adequate opvolging in analyse en

onderzoek.

15 STRAFRECHTELIJK ONDERZOEK

Indien strafrechtelijke onderzoeken het werkveld van de NVWA raken (te denken valt aan uitwassen op het gebied van dierenwelzijn), kan de Officier van Justitie die belast is met Milieuzaken (inclusief voedselveiligheid en dierenwelzijn) Boa’s van de NVWA verzoeken om een onderzoek te doen en daarvan een proces-verbaal op te maken.

Overigens gebeurt het in de regel vaker dat medewerkers van de NVWA contact opnemen met de betreffende Officier van Justitie en hem informeren over misstanden op het gebied van dierenwelzijn dan wel voedselveiligheid op basis waarvan de Officier van Justitie een onderzoek (kan) gelast(en).

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Strafrechtelijke onderzoeken door medewerkers Dierenwelzijnsteams van de NVWA Tijdens verschillende bezoeken van inspecteurs van het Uniformiteitsteam (UT-team) bleek dat runderen die op een bepaald slachthuis in Noord-Nederland waren aangevoerd, al waren gedood voordat de AM-keuring had plaatsgevonden en inmiddels waren gedeponeerd in de zogenaamde ‘Rendac-bak’ om te worden opgehaald ter destructie. Nadat dit een aantal keren was geconstateerd bij hetzelfde slachthuis in Noord-Nederland, werd door de inspecteur van het UT-team contact opgenomen met de desbetreffende bedrijvenbeheerder van deze slachterij.

Aangegeven werd/verondersteld werd dat er geen wettelijk kader was om in te grijpen op het doden van dieren voor de AM-keuring. Volgens de inspecteur van het UT-team is de definitie van een slachthuis volgens de wet: een inrichting voor het slachten en uitslachten van dieren waarvan het vlees bestemd is voor menselijke consumptie (Verordening 853-2004). Het doden van runderen op een slachthuis ten behoeve van destructie (Rendac) is geen activiteit die door het slachthuis mag worden uitgevoerd. In uitzonderlijke gevallen is het doden van dieren zonder dat deze voorafgaand AM zijn gekeurd wel toegestaan, bijvoorbeeld ter voorkoming van onnodig dierenleed. Het is echter geen primaire taak van het slachthuis.

Omdat er naar de mening van het UT-team niet voldoende werd ingegrepen bij het betreffende slachthuis is er contact opgenomen met het Dierenwelzijnsteam Noord. Leden van het Dierenwelzijnsteam hebben vervolgens, in opdracht van de desbetreffende Officier van Justitie, het betreffende slachthuis meerdere keren bezocht. De waarnemingen en aanvullend onderzoek van het Dierenwelzijnsteam hebben vervolgens geleid tot het opmaken van een aantal processen-verbaal tegen het betreffende slachthuis voor het accepteren van niettransportwaardige runderen. Daarbij zijn er binnen dit strafrechtelijke onderzoek ook processenverbaal opgemaakt tegen boeren (primair bedrijf), veehandelaren en transporteurs. Die zijn (deels) veroordeeld.

De exploitant van het betreffende slachthuis is in 2017 strafrechtelijk veroordeeld. De Officier van Justitie heeft tijdens de zitting aangegeven dat hij een onderzoek zou gelasten naar een aantal slachthuizen in Noord-Nederland om vast te kunnen stellen of er ook bij andere slachthuizen vergelijkbare strafbaar gestelde activiteiten plaatsvonden.

Naar aanleiding van die uitspraak van de Officier van Justitie is er in overleg met het afdelingshoofd van VKE Noord, een teamleider en een senior toezichthoudend dierenarts een plan van aanpak opgesteld. Naar aanleiding van dit plan van aanpak is het Dierenwelzijnsteam drie strafrechtelijke onderzoeken gestart naar drie noordelijke slachthuizen. Deze drie onderzoeken zijn nog niet afgerond.

Met de uitvoering van de vier eerder genoemde strafrechtelijke onderzoeken was de verwachting dat een signaal zou worden afgegeven naar de exploitanten van slachthuizen.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Strafrechtelijke onderzoeken door de OID van de NVWA Ook door de OID van de NVWA worden strafrechtelijke onderzoeken uitgevoerd. Onder voorzitterschap van het Functioneel Pakket vindt een zogenaamd selectieoverleg plaats. Binnen dit overleg wordt op basis van binnengekomen signalen, die ook door de OID worden ingebracht, en de daaraan gekoppelde prioritering beslist welke onderzoeken er wel en niet worden opgepakt. Toezicht is hier ook bij aanwezig.

Tevens wordt tussen het Functioneel Pakket en de NVWA (inclusief Toezicht) jaarlijks een zogenaamd handhavingsarrangement vastgesteld waarbij wordt afgesproken aan welke thema’s prioriteit wordt gegeven.

In paragraaf 13.3 onder 1.7 is vermeld welke signalen met betrekking tot dierenwelzijn hebben geleid tot een strafrechtelijke aanpak.

16 OVERIG

16.1 Projectplan ‘Uniformering runderslachterijen aan-en afvoer’

Binnen het onderzoek is gemeld dat er eind december 2018 een projectplan werd opgesteld met

de naam ‘Uniformering runderslachterijen aan- en afvoer’. Dit projectplan werd opgesteld naar

aanleiding van informatie afkomstig uit een onderzoek dat in de loop van 2018 werd opgestart,

waarbij NVWA Handhaven en NVWA Keuren en het Openbaar Ministerie betrokken waren. Het

doel van het project is om te komen tot een uniforme AM-keuring/beoordeling van runderen,

waarbij tevens bij de aanvoer van runderen de technische voorschriften van de Europese

Transportverordening 1-2005 worden meegenomen. Bij waargenomen afwijkingen c.q.

overtredingen wordt het van toepassing zijnde interventiebeleid van de NVWA nageleefd.

Daarbij moet het project leiden tot een sluitende en controleerbare administratie, daar waar het

gaat om runderkadavers die worden afgevoerd naar Rendac én de afvoer van de bij de PM

afgekeurde runderkarkassen.

16.2 Doorontwikkeling afdeling Dier in relatie tot dierenwelzijn

Uit gevoerde gesprekken met leidinggevenden is aangegeven dat er bij de directie Handhaven tussen en binnen de diverse operationele teams van de divisie Inspectie een verschil is in handhaven en uniformiteit. Handhaving binnen het domein Dierenwelzijn is versnipperd over bijna alle handhavingsteams van de afdeling Dier van de divisie Inspectie. Momenteel wordt gewerkt aan het doorontwikkelen van de afdeling Dier middels een herstructurering of reorganisatie. Daarvoor gaf de directieraad van de NVWA in april 2019 toestemming. Op het gebied van dierenwelzijn houdt dit in dat er binnen het huidige voorstel wordt ingezet op vier gelijksoortig samengestelde dierenwelzijnsteams. Deze teams kunnen in dit voorstel gezamenlijk alle inspectiewerkzaamheden op de domeinen Dierenwelzijn en Diergezondheid gefocust uitvoeren.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

In de huidige teamindeling van de afdeling Dier wordt het dierenwelzijnswerk door in totaal 15 teams uitgevoerd. Ruim 30% van het dierenwelzijnswerk wordt uitgevoerd bij de zogenaamde risicobedrijven, met verscherpt toezicht en met een focus op ernstige meldingen. Deze werkzaamheden worden uitgevoerd door de twee huidige teams Dierenwelzijn en vullen in totaal voor circa 60% de capaciteit van deze teams. De werkzaamheden van de huidige dierenwelzijnsteams kunnen worden omschreven als incident-gericht.

Projectmatig dierenwelzijnswerk bij hoofdzakelijk runderen, kalveren, varkens, pluimvee en pelsdieren en het vervoer, behelst ongeveer 70% van het dierenwelzijnswerk. Dit meer projectmatige dierenwelzijnswerk wordt in de huidige teamindeling in 13 andere teams van de afdeling uitgevoerd. Vanwege de genoemde verdeling en vanwege seizoenspieken (stalseizoen) en -dalen (voorjaar/zomer) voeren de huidige twee teams Dierenwelzijn ook werkzaamheden uit in niet-verwante domeinen, zoals Meststoffen en Grondgebonden Subsidieregelingen.

In totaal staat in de twee teams Dierenwelzijn circa 40% aan werk buiten het dierenwelzijnsdomein gepland. Het werk in de domeinen is mede hierdoor versnipperd, waardoor inzicht in resultaten en (sturing op) uniformiteit van het toezicht nu niet goed mogelijk is.

De toekomstige reorganisatie moet er onder andere voor zorgen dat aansturing van de dierenwelzijnsteams beter en centraler plaatsvindt en dat de planning van het werk efficiënter wordt. Door de bundeling van de capaciteit en de kennis- en informatiedeling binnen de vier nieuw te vormen dierenwelzijnteams, zal er meer uniformiteit ontstaan in de handhaving binnen het gehele domein.

16.3 Jaarplanning

Om te komen tot de uiteindelijke capaciteitsplanning voor de inspectie- en keuringsactiviteiten van de inspecteurs van V&I, wordt de volgende routing doorlopen: vanuit het ministerie van VWS en EZ wordt jaarlijks een zogenaamde kaderbrief opgesteld, waarin op hoofdlijnen het beleid ten aanzien van het algemene toezicht vanuit de NVWA wordt gedefinieerd. Deze kaderbrief wordt gebruikt door de toenmalige afdeling Toezichtontwikkeling (nu genaamd O&O) om een jaarplan op te stellen. In dat jaarplan vindt een vertaling plaats van de inhoud van de kaderbrief naar de feitelijk inspectie- en keuringsactiviteiten.

Vanuit gesprekken met managers is aangegeven dat de toekomstige inzet voor bijvoorbeeld de projectmatige controles middels het afnemen van monsters bij koeien op het toedienen van humane pijnstilling, voor wat betreft kosten en capaciteit moet worden opgenomen in de jaarplanning van 2020 en daarop volgende jaren.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

16.4 Tactische inspecties

In M-Spin is een applicatie (app) die vanaf een smartphone wordt bediend. Op basis van de constateringen in het onderzoek ‘Vanthemsche’ bleek dat de registratie van toezichtbevindingen onvoldoende was. Op basis van die constatering is een voorloper van de M-Spin applicatie ontwikkeld die uiteindelijke heeft geleid tot de huidige M-Spin applicatie. Door het opzetten van het project INSPECT ongeveer vier jaar geleden, heeft een verdere ontwikkeling van M-Spin niet plaatsgevonden.

M-Spin is op dit moment geschikt voor het registreren van inspectiebevindingen, het tijdschrijven door de inspecteurs en facturatie.

Voor de KMG-slachthuizen zijn in totaal zeven tactische inspectielijsten beschikbaar. Er zijn ook nog twee dagelijkse inspectielijsten beschikbaar: stal-operationeel en slachthal-operationeel. Er is ook nog een inspectielijst ‘heterdaad’ en zijn er nog drie auditlijsten en acht systeeminspectielijsten beschikbaar. De auditlijsten worden ingevuld door medewerkers van Handhaven. De systeeminspectielijsten worden doorgaans ingevuld door de toezichthoudend dierenartsen.

Verklaard werd dat de vragen die zijn verwerkt in de inspectielijsten vanuit een juridisch kader zijn aangemaakt door O&O, waarbij is aangegeven dat er sprake is van onvoldoende uniformiteit en efficiëntie. Gesteld werd dat vragen voor meerdere uitleg vatbaar zijn, hetgeen tot gevolg heeft dat gegevens en antwoorden op verschillende manieren kunnen worden geïnterpreteerd. Aangegeven is dat er in de tactische inspectielijsten tijd- en motivatie-rovende vragen zijn verwerkt. In combinatie met tijdsdruk op de ingeplande keuringen leidt dit niet altijd tot het invullen van de tactische inspectielijsten, conform gedane waarnemingen.

16.5 Ethiek en moraliteit

Uit de mond van geïnterviewden zijn uitspraken opgetekend die een indruk geven van de ethiek en handhavingsattitude van een aantal toezichthoudend dierenartsen in een VKE-team in Noord-Nederland. Een aantal van deze uitspraken is hieronder weergegeven.

“Ik merk op dat ik het als lastig ervaar dat ik het ene moment aan het keuren ben en dat ik het volgende moment als handhaver bij diezelfde exploitant of slachterij moet optreden.”

“Ik merk op dat ik eigenlijk van het direct mondeling waarschuwen ben. Als ik iets constateer wat niet goed is, dan bespreek ik dat gelijk met de betreffende partij (exploitant – vervoerder). Ik merk op dat ik nog nooit een enkel boeterapport heb geschreven. Tijdens de uitvoering van mijn werkzaamheden zie ik geen overtredingen (noch AM noch PM) die in mijn ogen boeterapportwaardig zijn.”

“Ik ben wel van mening dat er te veel boeterapporten worden geschreven. Nogmaals, ik schrijf dan wel niet maar als ik een overtreding constateer dan zeg ik daar wel iets over. Ik waarschuw die exploitant mondeling.”

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

“De attitude bij Keuren is momenteel nog zo dat de TDA’ers te veel het gevoel hebben dat ze in opdracht van de exploitanten werken, die daarvoor ook een factuur krijgen. Men moet veel meer de houding krijgen dat men komt voor voedselveiligheid en dierenwelzijn, waarbij het niet uitmaakt wie uiteindelijk de factuur moet betalen. Nu wordt nog te veel gedacht vanuit de ondernemer die moet betalen voor elk kwartier dat er gekeurd wordt.”

“Volgens XXX deed hij zijn werk goed, maar op een andere manier dan dat zijn werkgever NVWA van TDA’ers verwacht. XXX gaf aan dat hij meer van het gesprek was en niet van het handhaven. Volgens hem zou hij op die manier ook altijd zijn doel bereiken. Hij sprak ook uit dat hij niet wilde

handhaven. Mij bleek ook dat hij in twee jaar tijd geen enkel Rapport van Bevindingen had opgemaakt.”

“Ik merk op dat er binnen de NVWA een gebrek is aan dierenartsen. Dit met name in Noord Nederland. Dit heeft als gevolg dat hard ingrijpen niet de voorkeur heeft. Dit omdat het werk natuurlijk wel gedaan moet worden.”

“Ik vind op hoofdlijnen dat TDA’ers onvoldoende zijn opgeleid, onvoldoende worden ondersteund

door andere afdelingen of collega’s en dat er een probleem is voor wat betreft de flexibiliteit en

bereidheid van TDA’ers om nog te willen en kunnen veranderen.”

“Mij is gebleken dat het uniform toezicht houden tussen medewerkers nog heel veel verbeterd moet worden. Ik bedoel hiermee wat er gedaan moet worden bij het constateren van een overtreding. Ik zal een voorbeeld noemen. Ik ben laatst met een TDA’er meegegaan bij een AM- keuring. Ik constateerde dat er bij de koeien die op stal stonden, voorafgaande aan de AM- keuring, geen drinkwater aanwezig was. Dit is een eenvoudig te constateren overtreding. De aanwezige TDA’er gaf aan dat hij dit niet belangrijk vond omdat het vee toch zo geslacht zou gaan worden en omdat dit fenomeen bij veel slachterijen zo is (ontbreken drinkwater). Als niemand er wat van zegt, dan gaat de exploitant gewoon door en zal hij opmerken dat niemand van het team het kennelijk een overtreding vindt. Wanneer een instromer (nieuw lid van het team XXXX) voor deze overtreding vervolgens wel een boeterapport schrijft, dan roept dit veel weerstand op, zowel bij de exploitanten als bij de collega-teamleden.”

“De oudere TDA’ers zijn aangenomen als keuringsartsen met andere competenties dan die van een handhaver. Deze oudere groep TDA’ers is ook al hun werkzame leven binnen Noord Nederland actief op dezelfde EVC’s en ook bij dezelfde slachtplaatsen. Vanwege bovenstaande is er ook een bepaalde vriendschappelijke relatie ontstaan met de exploitanten. Diezelfde TDA’ers moeten als gevolg van het gewijzigde beleid met betrekking tot handhaven vanaf 2012/2013 Rapporten van Bevindingen op gaan maken overeenkomstig het interventiebeleid. Die oudere collega’s hebben we vanuit de NVWA wel wat gereedschap gegeven maar die mensen hadden in een andere regio tewerkgesteld moeten worden, zodat die onderlinge relatie met exploitanten niet meer aanwezig is.”

“Zeker bij team XXX is alleen maar tijd om ‘brandjes te blussen’, het hoognodige werk te doen, AM-keuren en exportkeuren. Er is geen tijd beschikbaar om bedrijven ‘op te voeden en te begeleiden’ en om een zakelijke en professionele relatie op te bouwen.”

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

“Genoemde dierenartsen hadden de mening dat handhaven om allerlei redenen niet nodig is. Ik heb uitspaken gehoord als: ‘Je maakt het bedrijfsleven kapot, sommige dingen zijn nou eenmaal niet mogelijk, onredelijke wettelijke en handhavingseisen, wat moeten ze dan’, et cetera.”

“In die werkoverlegsituaties werd door met name XXX aangegeven dat er niet zoveel geschreven moest worden. Dit werden dan verhitte discussies. Ik gaf dan aan dat ik het interventiebeleid volgde en de werkinstructies. XXX zat op de lijn van het niet handhaven en waarschuwen, mede omdat het vervolgens lastig zou zijn om overtredingen juridisch te onderbouwen.”

“Collega’s van het ### hebben mij na afloop van de training medegedeeld dat bepaalde inspecteurs tijdens de training niet het achterste van hun tong laten zien; zij willen of kunnen niet handhaven, dan wel rapporteren. Ik heb zelf inmiddels ook geconstateerd dat de toezichthoudend dierenartsen zich meer in de rol van praktiserend dierenarts zien dan die van een toezichthoudend dierenarts. Er wordt veel vergoelijkt als het gaat om constateringen die eigenlijk gerapporteerd moeten worden.”

“Ik merk op dat toezichthoudend dierenartsen mij wel hebben verteld dat als wij het interventiebeleid zouden volgen, er dan een probleem zou ontstaan bij de boeren. Daarbij merken zij ook op dat de sfeer op het slachthuis er ook niet beter op zou worden. Met andere woorden: die betreffende dierenartsen volgen minder stingent het interventiebeleid om de slachthuizen, de transporteurs en de boeren niet voor het hoofd te stoten.”

“In een persoonlijk gesprek met XXX en XXX, werd mij verteld dat de cultuur binnen de slachthuizen in Noord-Nederland dusdanig was dat men die exploitanten niet wilde provoceren door strenger te gaan handhaven. XXX en XXX waren meer van het beheren van de goede relatie en verstandhouding met de exploitanten dan dat zij kozen voor het feitelijk interveniëren bij geconstateerde overtredingen. Ik zie dit meer vanuit de oude situatie van keurmeesters die een autoriteit waren bij het slachthuis en die zelf min of meer de regels maakten en toepasten.”

“Het zou fijn zijn als de collega’s die niet volgens de NVWA-richtlijnen werken ook aangepakt werden. We kennen ze allemaal, maar ze lijken wel onaantastbaar. Het doel moet zijn om op één lijn te komen en weer een team te vormen.”

16.6 Uniformiteit

Binnen het onderzoek wordt door meerdere geïnterviewden gesteld dat in Noord-Nederland het

interventiebeleid, gekoppeld aan de handhavingsattitude, niet uniform wordt toegepast. Dit is

overigens ook gesteld in eerdere opgemaakte onderzoeksrapporten te weten ‘Vanthemsche I’,

‘Vanthemsche II’ en het rapport ‘Risico’s in de Vleesketen’, opgesteld door OVV. In de eerste

twee rapporten wordt melding gemaakt van verschillen in handhavingscultuur en in het rapport

‘Risico’s in de Vleesketen’ wordt aangegeven dat dit leidt tot spanningen tussen de NVWA-

toezichthouders onderling.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Door de huidige en voormalige leidinggevenden is verklaard dat het uniform handhaven binnen een team in VKE Noord al langer een probleem is, waarbij twee stromingen toezichthoudend dierenartsen worden benoemd, namelijk de ‘rekkelijken’ en de ‘preciezen’.

Van een aantal toezichthoudend dierenartsen in Noord-Nederland, team ###, is vastgesteld dat zij in de beoordeelde periode van 01-01-2015 tot medio 2019 nagenoeg geen Rapporten van Bevindingen hebben aangezegd. Of dat beperkte aantal aangezegde Rapporten van Bevindingen ook feitelijk is opgemaakt, kon op basis van de uitgevoerde analyse niet worden vastgesteld.

Op basis van een uitvraag via een medewerkster van O&O is naar voren gekomen dat er in één team (gebaseerd op de huidige samenstelling) van VKE Noord over de genoemde periode door vijf medewerkers gezamenlijk acht Rapporten van Bevindingen zijn aangezegd, waarvan kan worden vastgesteld dat deze acht aangezegde Rapporten van Bevindingen noch een schriftelijke waarschuwing noch een bestuurlijke maatregel hebben opgeleverd. Verwezen wordt naar de hieronder gevoegde tabellen. Opgemerkt wordt dat er voor de EVC’s vanaf 2018 inspectielijsten in M-Spin zijn verwerkt en dat er een achterstand is in het verwerken van Rapporten van Bevindingen bij IBDier en TBM, waardoor onderstaand overzicht mogelijk niet compleet is.

SLACHT HUIZEN EN

VERZAMEL VERZAMEL SLACHTHUIZEN EN SLACHTHUIZEN KMG CENTRA CENTRA VERZAMELCENTRA SLACHTHUIZEN EN VERZAMELCENTRA

M M e ig B B e r

R ## A in

g e e e ig r e jn r ig + r M B P R

V B R V B zi jn

d ien d ver

R V R V ijk

d d w ien

ijk zi jn

ijk n aa zi n aa ver R KE V

B hu

d R d

R V eg H yg eg Wel B O eg eg if tel hr sc H yg if tel Wel if tel O

ver n aa ien hr hr g B

R yg

 H B

R Wel B R O R n

aa TB

EWE eg eg gez gez d

R V gez gez Sc ar Sc et M et M

al S

W's

w in

g

Sc w in et ez TB ez TB ta

e B

ED gez gez A an A an eg A an Wa hu hu

ez M To ett

ez

M sc sc rg TB

A an A an gez al a an

ta ar ar D

o o D o o

rg o rg D o o

rg

do

A an To Wa Wa

17 2 3 2 12 0 36 5 5 3 1 4 2 20 ## 22 0 15 2 13 0 52 6 8 2 5 4 0 25 ## 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 ## 42 3 13 6 27 0 91 11 12 4 9 4 1 41 ## 3 0 1 0 0 0 4 1 0 0 0 0 0 1 ## 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 ## 26 0 0 0 0 0 26 1 3 0 1 1 0 6 ## 60 0 3 0 2 0 65 1 18 0 1 7 0 27 ## 102 0 14 9 3 0 128 8 14 2 4 17 0 45 ## 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 ## 11 0 0 0 0 0 11 0 3 0 1 6 0 10 ## 2 0 4 0 0 0 6 1 0 0 0 0 1 2 ## 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 ## 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 ## 9 0 0 0 0 0 9 0 2 0 2 1 1 6 TOTAAL 301 5 53 19 57 1 436 34 65 11 24 44 5 183

De hierboven weergegeven informatie is uit meerdere systemen afkomstig. Het is vooralsnog niet mogelijk om op een eenvoudige en eenduidige wijze managementinformatie te verkrijgen met betrekking tot aangezegde RvB’s, afgezet tegen feitelijk opgemaakte schriftelijke waarschuwingen en bestuurlijke maatregelen. Opgemerkt werd dat het zelfs niet mogelijk is om na te gaan of een via M-Spin geregistreerde, aangezegde RvB ook feitelijk was opgemaakt en ingediend.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Om uniformiteit te bewerkstelligen is in 2014 het Uniformiteitsteam (UT-team) opgericht als een

projectteam vanuit het Verbeterplan Vleesketen. Dit verbeterplan was ontstaan uit het

onderzoek ‘Vanthemsche II’. Het Verbeterplan Vleesketen was een project van drie jaar. De

toenmalige IG heeft besloten om op basis van de resultaten van het UT-team, dit team

permanent te laten bestaan. De afdeling Kwaliteit en Uniformering is feitelijk ook opgericht

nadat duidelijk was dat het UT-team niet tijdelijk was, maar een permanente status kreeg.

Binnen het onderzoek werd gesteld dat een aantal medewerkers van een VKE-team in Noord

Nederland de begeleiding door medewerkers van het UT-team niet wenselijk vond en zich

derhalve ook niet liet begeleiden.

Om te komen tot meer uniformiteit is door een medewerkster van P&O een training ontwikkeld op het gebeid van het interventiebeleid en uniform handhaven. Op basis van feedback van toezichthoudend dierenartsen van Keuren naar aanleiding van vier trainingen begin 2019, is deze medewerkster gebleken dat er onvoldoende kennis is van het interventiebeleid en daarbij dat er onvoldoende uniform wordt gehandhaafd.

16.7 Onderzoek IAD

16.7.1 Rapport IAD

Op 10 december 2018 heeft de inspecteur-generaal van de NVWA in de nota NVWA/2018/9278 de minister van LNV geïnformeerd over het functioneren van de slachthuizen in Noord Nederland, waarbij is aangegeven dat de NVWA zorgen heeft over de naleving ten aanzien van dierenwelzijn en hygiëne in een deel van de middelgrote slachthuizen in Noord-Nederland. Aangegeven werd dat de IAD van de NVWA de opdracht krijgt om na te gaan of er hiaten zijn in de toezichtketen van ‘boer tot en met slachthuis’. Een onderdeel daarvan behelst het toezicht op de afvoer van kadavers en afgekeurde karkassen naar de voorgeschreven bestemmingen.

Het rapport van de IAD is op 9 juli 2019 opgeleverd met de status ‘definitief’ en de classificatie ‘Dep.V’.

Uit de managementsamenvatting blijkt dat het onderzoek is opgebouwd uit drie stappen, te weten:

• • 

  het identificeren van zogenaamde inherente risico’s voor iedere fase in de

  keten;

• • 

  het vaststellen van maatregelen die de NVWA in opzet en bestaan heeft

  voorzien bij elk van deze risico’s;

• • 

  het in beeld brengen van de uitvoeringspraktijk (werking) voor elk van de

  risico’s.

Per in beeld gebracht risico is gekeken naar de toezichtmaatregelen die de NVWA treft om deze risico’s zoveel als mogelijk te beperken. Daarbij is aansluitend een inschatting gemaakt van het zogenaamde restrisico (in hoeverre kan het inherente risico zich in de praktijk alsnog openbaren ondanks de maatregelen die de NVWA heeft genomen).

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Opmerking van onderzoekers IAD: ‘Als er restrisico’s bestaan, wil dat niet altijd zeggen dat de NVWA haar werk niet goed heeft gedaan. Er kan immers ook sprake zijn van risico’s die überhaupt niet of slechts met disproportionele maatregelen afgedekt kunnen worden’.

In het IAD-onderzoek worden meerdere (26) inherente risico’s benoemd (waarvan er 6 zijn komen te vervallen) die bij inrichting en uitvoering extra managementaandacht vragen en waarbij sprake is van onvoldoende inrichting en uitvoering. Er zijn naast 20 inherente risico’s ook generieke bevindingen vastgesteld die betrekking hebben op de volgende onderwerpen:

• 1. 

  De borging van uniformiteit. 2. De registratie van inspectieresultaten. 3. Het opstellen en afhandelen van Rapporten van Bevindingen. 4. Samenwerking. 5. De toepassing van het interventiebeleid.

Ad 1: De conclusie van het IAD-onderzoek met betrekking tot borging van de uniformiteit is dat er in het algemeen in opzet voldoende organisatorische maatregelen en mogelijkheden zijn om de uniformiteit van keuringen te waarborgen. In de uitvoeringspraktijk blijkt dat de maatregelen nog in onvoldoende mate worden uitgevoerd.

Ad 2: De conclusie van het IAD-onderzoek met betrekking tot de registratie van inspectieresultaten is dat de betrouwbaarheid (juistheid en volledigheid) van de registratie van inspectieresultaten onvoldoende is geborgd.

Ad 3: De conclusie van het IAD-onderzoek met betrekking tot het opstellen en afhandelen van Rapporten van Bevindingen is dat dit niet adequaat plaatsvindt. Er is sprake van een tijdrovend en belastend proces.

Ad 4: De conclusie van het IAD-onderzoek met betrekking tot de interne samenwerking is dat er binnen de NVWA tussen de schakels van de onderzochte keten te weinig samenwerking plaatsvindt, gericht op het realiseren van gezamenlijke doelen.

Ad 5: De conclusie van het IAD-onderzoek met betrekking tot de toepassing van het interventiebeleid is dat het specifieke interventiebeleid niet actueel en ook niet vastgesteld is. Hierdoor is de effectiviteit van het toezicht niet optimaal.

Naast de conclusies die worden beschreven in het rapport van de IAD hebben de rapporteurs ook een paragraaf besteed aan ‘beschouwingen’. Gesteld wordt dat niet-permanent toezicht op KMG-slachthuizen betekent dat er het grootste deel van de tijd geen toezicht aanwezig is. Gesteld wordt dat er een groot verschil is tussen zogenaamde ‘uitgemolken koeien’ en vleesvee. Uitgemolken koeien hebben als melkkoe productie geleverd en zijn niet langer rendabel voor het primaire bedrijf. Deze ‘uitgemolken koeien’ hebben doorgaans een slechtere conditie dan vleeskoeien. De transportwaardigheid is bij ‘uitgemolken koeien’ eerder een issue dan bij vleeskoeien.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Bij het optreden van de dierenarts op een KMG-slachthuis spelen meerdere factoren een rol die bepalen in hoeverre de dierenarts effectief functioneert: de competenties, de beschikbare tijd, de motivatie, de verbondenheid met het bedrijf, de eventuele druk vanuit het bedrijf en wellicht nog meer.

Het volledige rapport van de IAD d.d. 9 juli 2019 zal afzonderlijk aan de Tweede Kamer worden aangeboden.

16.7.2 Opmerkingen rapporteurs

Rapporteurs hebben kennisgenomen van de inhoud van het IAD-rapport. Op basis van de binnen het onderzoek van 2Solve gevoerde gesprekken en ter beschikking gestelde documenten onderschrijft 2Solve de gestelde conclusies ten aanzien van de vastgestelde en in het rapport benoemde inherente risico’s, evenals de generieke bevindingen.

Naar aanleiding van het rapport van de IAD heeft de NVWA een concept-managementreactie geschreven. De managementreactie is in concept, omdat de NVWA op basis van de uitkomsten van het 2Solve-onderzoek, in samenhang met de aanbevelingen uit het IAD-onderzoek, wil bezien welke mogelijke aanvullende acties in een integraal plan kunnen worden opgenomen om geconstateerde verbeterpunten op te pakken. Overigens wordt in de concept managementreactie wel aangegeven dat de NVWA, vooruitlopend hierop, al werk maakt van de in het IAD-rapport genoemde aanbevelingen. Omdat het hier een concept-managementreactie betreft is deze niet bij dit rapport gevoegd.

Nog voor oplevering van het IAD-rapport hebben rapporteurs de beschikking gekregen over een eerder opgemaakte risicoanalyse ‘Proces Slacht Roodvlees’, die medio 2018 is gemaakt door de integriteitscoördinator bij de NVWA. Daarbij is aangesloten op een risicoanalyse die is gemaakt ten behoeve van het accreditatieproject ‘roodvlees’ op de onderwerpen: onpartijdigheid, onafhankelijkheid en vertrouwelijkheid. De bevindingen uit de risicoanalyse ‘Proces Slacht Roodvlees’ sluiten aan bij de bevindingen in het rapport van de IAD en de bevindingen binnen dit onderzoek.

16.8 Ingezette verbeteractiviteiten

Gedurende het onderzoek bleek dat er tussen het divisiehoofd V&I en het waarnemend afdelingshoofd afdeling Dier op een constructieve wijze werd samengewerkt bij het bespreekbaar maken en uitvoeren van projecten die een gezamenlijke aanpak van Keuren en Handhaven (in het verlengde van dit onderzoek) vergen. Kort voor oplevering van dit onderzoeksrapport werd gevraagd om concrete, gezamenlijke actiepunten en projecten te benoemen. Deze zijn hieronder puntsgewijs benoemd:

• • 

  Advies aan O&O om afgekeurde karkassen te gaan kleuren. • Het op de verzamelcentra inzetten van duo-inspecties in overleg tussen Keuren en

Handhaven ten behoeve van exportkeuringen naar België en Duitsland.

• • 

  Opzet actieplan monstername bij de EVC’s.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

• • 

  Duidelijkheid creëren in het proces van het interventiebeleid, gekoppeld aan het

  opstellen van Rapporten van Bevindingen.

• • 

  Verbeteren van samenwerking tussen het Uniformiteitsteam en uitvoerende

  organisatieonderdelen van Keuren.

  • • 

    Er wordt onderkend dat er sprake is van spanningen tussen Keuren en Handhaven, die

    een constructieve samenwerking in de weg staat. Er wordt op initiatief van het divisiehoofd V&I en het waarnemend afdelingshoofd afdeling Dier een traject gestart om de samenwerking tussen Handhaven en Keuren te verbeteren op de domeinen dierenwelzijn, voedselveiligheid en volksgezondheid.

  • • 

    Sinds juli 2019 via een ingericht dashboard in OBIEE kunnen monitoren van vastgelegde

    informatie vanuit inspectierapporten (uitgevoerde keuringen en inspecties) op projectniveau en op Rapport van Bevindingen-niveau (per team en per slachtlocatie).

16.9 INSPECT

In algemene zin is al eerder vastgesteld dat de bij de NVWA in gebruik zijnde registratie-, verwerkings- en opslagsystemen niet overal voldoende op elkaar zijn afgestemd. Het genereren van data uit de bestaande systemen blijkt veelal omslachtig. Dit kan nadelige effecten hebben op de juistheid en volledigheid van op te vragen informatie. Ofschoon Inspect niet specifiek is opgezet om de in dit rapport benoemde tekortkomingen als gevolg van de bestaande systemen het hoofd te bieden, volgt uit verklaringen van meerdere geïnterviewden dat een systeem als Inspect een positieve bijdrage had kunnen leveren aan de gesignaleerde tekortkomingen.

Informatiebron website www.rijksictdashboard.nl/projecten/260544

“De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) staat onder druk. De opeenstapeling van verschillende taakstellingen, de fusietrajecten van de afgelopen jaren en diverse incidenten en crises hebben zichtbaar gemaakt dat het toezicht van de NVWA verbetering en versterking behoeft. Momenteel is er geen sprake van een eenduidige werkwijze, dit komt mede doordat de fusie op procesgebied nog niet is afgerond (dit blijkt uit diverse rapporten, o.a. Hoekstra (2008), Vanthemsche I (2008), Vanthemsche II (2011) en Rapport Onderzoeksraad over risico's vleesketen (2014)). Er bestaan hoge maatschappelijke verwachtingen ten aanzien van het werk van de NVWA. Het toezicht van de NVWA is van groot belang voor het borgen van de publieke belangen zoals de voedselveiligheid, de volksgezondheid en de handelspositie van Nederland. Voor dit toezicht is een adequate informatiepositie cruciaal: zorgen dat de stroom van informatie op het goede moment op de juiste plek terecht komt. Eind december 2013 is het Verbeterplan NVWA behandeld in de Tweede Kamer. Doel van het Verbeterplan is het toezicht van de NVWA te versterken en te verbeteren en de fusie af te ronden. 'Procesvernieuwing, Informatie en ICT' is een van de verbeterlijnen in het Verbeterplan van de NVWA. Dit programma heeft de naam 'Blik op NVWA 2017' gekregen.

Programma Blik op NVWA2017 is per 31/12/2017 opgegaan in Programma Procesvernieuwing, Informatie en ICT (PI&I) en daarmee overeenkomstig gebracht met de programmaopzet van ‘NVWA 2020 - Herijking van het Plan van Aanpak NVWA 2013’. Programma Blik op NVWA2017 wordt als gevolg hiervan per 31/12/2017 afgerond.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

Het actuele tijdspad van PI&I is ten opzichte van NVWA2020 nog ongewijzigd (Q1 2020). Zoals door de minister op 11 januari 2018 gemeld aan de Tweede Kamer, worden de aanbevelingen van Berenschot overgenomen en uitgewerkt. Daartoe wordt in het eerste kwartaal van 2018 de tot nu toe gehanteerde planning van de invoering van INSPECT, zoals opgenomen in «NVWA 2020» (zie bijlage Kamerstuk 33 835, nr. 49), meer specifiek gemaakt en uitgewerkt.”

16.9.1 Stopzetten project INSPECT

Informatiebron: Rijksoverheid.nl

Minister Schouten stopt implementatie en ontwikkeling ICT-systeem INSPECT bij NVWA Nieuwsbericht | 15-04-2019 | 14:00

De ontwikkeling en implementatie van het ICT-systeem INSPECT van de NVWA is per direct stopgezet. Dat schrijft minister Carola Schouten van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit vandaag in een brief aan de Tweede Kamer. Met het besluit tot stopzetting volgt minister Schouten het advies op van Bureau ICT-toetsing (BIT), dat in opdracht van LNV-onderzoek deed naar de voortgang van het programma. Uit het onderzoek blijkt dat de doelen van het programma niet worden gehaald, dat het veel meer geld gaat kosten en dat ook de deadline niet wordt gehaald.

Uit stevige conclusies van het onderzoek blijkt dat het gaat om tientallen miljoenen bovenop de begrote € 95 miljoen, waarvan nog €30 mln. resteert, en dat het langer gaat duren dan eind 2021 om de ICT-vernieuwing af te ronden.

Minister Schouten: “Het is belangrijk dat toezichthouders ook in de toekomst hun werk goed kunnen uitvoeren. INSPECT had als doel om een effectieve, efficiënte en gelijkmatige manier van werk onder toezichthouders en keurders te realiseren. Samen met de NVWA ga ik vaststellen hoe we met beheersbare, kleine stappen verbeteringen in de bestaande systemen kunnen aanbrengen en deze doelen alsnog kunnen bereiken”.

INSPECT is onderdeel van het programma NVWA 2020, waarin de NVWA toewerkt naar verbeteringen en innovatie in haar werkwijze binnen verschillende onderdelen van de organisatie. Het systeem zou toezichthouders gaan ondersteunen in het uitvoeren van de werkzaamheden en risicogericht toezicht beter mogelijk maken. Ondanks het stopzetten van INSPECT gaat het toezichthouden en keuren door.

De komende periode gaat minister Schouten samen met de NVWA bekijken op welke manier de gestelde doelen uit NVWA 2020 alsnog gehaald kunnen worden. Hierbij wordt vastgesteld hoe de investeringen die de afgelopen jaren zijn gedaan zo goed mogelijk benut kunnen worden. Ook wordt gekeken hoe bestaande ICT-systemen toekomstbestendig gemaakt kunnen worden.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

16.10 Feitencheck op conceptrapportage door NVWA

De NVWA heeft de conceptrapportage van dit onderzoek op 26 augustus 2019 ontvangen. Hierop is door hen op 29 augustus 2019 schriftelijk gereageerd. Door rapporteurs zijn de reacties beoordeeld waarna de nodige aanpassingen in de rapportage zijn verwerkt. De NVWA heeft van deze verwerking een schriftelijke terugkoppeling ontvangen.

17 SLUITING RAPPORTAGE

Deze rapportage is opgemaakt te Katwijk 04 september 2019.

            P.H. van Rijn J. Zwanenburg.

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

18 BIJLAGEN

1.Bijlage 1e oproep bij start onderzoek 1.Bijlage 2e oproep 2Solve aan medewerkers 1.Bijlage 3e oproep 2Solve aan medewerkers 2.Bijlage nVWA Handhaven-met-verstand-en-gevoel 3.Bijlage Functieprofiel inspecteur-medewerker toezicht 3.Bijlage Functieprofiel manager s12 3.Bijlage Ondersteunend medewerker toezicht – medewerker toezicht s7 en s8 4.Bijlage Functieprofiel officiële assistent KDS 5.Bijlage Organogram NVWA directies 6.Bijlage Organogram directie Keuren teams 7.Bijlage Organogram directie Handhaven divisie Inspectie 8.Bijlage Toezichtkader NVWA 9.Bijlage Petitie OR aan de 2deKamer m.b.t. vleeskeuring en voedselveiligheid dec 2015 10.Bijlage Document 102-formulieren en omissielijst 190808 11.Bijlage Uitgangspunten interventiebeleid en hard-waar-het-moet aanpak 12.Bijlage Schermenstructuur m.b.t. melden incident via intranet 13.Bijlage Verklaring certificerend dierenarts na melding uit buitenland 14.Bijlage Circulaire melden vermoeden van misstand en integriteitsschendingen 15.Bijlage stroomschema doen van interne meldingen via IBDier 16.Bijlage Uitgebreide inhoudelijke reactie NVWA op uitvraag m.b.t. meldingen via IBDier 17.Bijlage Drie beoordeelde geanonimiseerde klachten 18.Bijlage Eindrapport pilot niet-transportwaardig vee 19.Bijlage Presentatie pilot niet-transportwaardig vee 20.Bijlage Nota Functioneren slachthuizen Noord Nederland 21.Bijlage Advies van Buro over risico’s gebruik paracetamol in runderen 22.Bijlage Plan van aanpak monitoringsonderzoek paracetamol bij runderen conc2

Opdrachtgever: Ministerie van LNV

The EU Monitor enables its users to keep track of the European process of lawmaking, focusing on the relevant dossiers. It automatically signals developments in your chosen topics of interest. Apologies to unregistered users, we can no longer add new users.This service will discontinue in the near future.